1-پتوز ناشی از تکامل ناهنجار عضله لواتور

Levator Maldevelopment Ptosis

پتوزناشی از ناهنجار عضله لواتور یاDysmyogenic:به علت یک دیستر و فی لوکالیزه ی اولیه می باشد. عضله لواتور اغلب فیبروز و غیر الاستیک است و بنابراین در حین نگاه کردن به بالا و پایین،با مسئله Lid lagمواجه می شویم.بیش از نیمی از نمونه های پتوز مادرزادی dysmyogenicمی باشد.اینها دیگر تحت عنوان پتوز مادر زادی طبقه بندی نمی شوند،بلکه از عنوان تکامل ناهنجار عضله لواتور استفاده می گردد.از نظر بالینی به صورت پتوز پلک فوقانی تظاهر می کند شروع آن غالبا در هنگام تولد یا کمی بعد از آن است.تنبلی چشم در گروهی ثانوی به یک ایزوتروپی است که در آن درگیری عضلهS.R،آستیگماتیسم شدید و آنیزومتروپی وجود دارد.مطالعه ی عضله لواتور در پتوز ناشی از تکامل ناهنجار اکتسابی توسط میکروسکوپ الکترونی مطرح کننده ی کاهش فیبرهای عضله مخطط می باشد.تمام افراد با درجه خفیف پتوز،2mmیا کمتر ،به همراه عملکرد خوب عضله لواتور دارای مقادیری  فیبرهای عضله مخطط هستند.با افزایش درجه پتوز،فیبروز و دیستروفی پیش رونده و ژله ای فاقد فیبر عضله مخطط است مشاهده می شود. پتوز ناشی از تکامل ناهنجار عضله لواتور به سه گروه تقسیم می شود:

1-فرم خفیف:که در آن پلک چشم 2میلیمتر یا کمتر از وضعیت  طبیعی افتادگی دارد.

2-فرم متوسط:افتادگی پلک به میزان 3میلیمتر است.

3-فرم شدید:که افتادگی پلک به میزان 4میلیمتریا بیشترمی باشد.تصحیح جراحی غالبا در سنین 4تا5/5سالگی که امکان اندازه گیری صحیح پتوز و عملکرد  لواتور وجود داشته باشد،انجام می گیرد.اگر پلک افتاده روی محوربینائی را بپوشاند و موجب پیدایش آستیگماتیسم گردد،تا زمان انجام یک روش دائمی؛Temporary tarsofrontalis sling می تواند به کاربرده شود.بیماران با عملکرد ضعیف لواتور(0تا4میلیمتر)معمولا نیاز به تصحیح حمایتی Tarsofrontalisدارند.در بیماران دچار افتادگی پلک با عملکرد عادی تا عالی لواتور،کوتاه کردن عضله لواتور، روش انتخابی است .در یک مطالعه روی 164بیمار مبتلا به پتوز مادرزادی،در16%پارزی عضله S.Rدیده شده که نیاز به کوتاه کردن بیشتر لواتور (حدود4-3mm)نسبت به بیماران با درگیری تنهایی عضله لواتور دارند.

سندرم بلفاروفیموزیس(Blepharophimosis Syndrome،ارثی بوده وبا موتاسیون بروز می کند و با صفت ژنتیکی سو ماتیک غالب تداوم می یابد و با پتوز دو طرفه و عملکرد ضعیف لواتور، بلفاروفیموزیس وEpicanthus inversus وTelecanthusوEctropionدر قسمت خارجی پلک تحتانی،تمایل به قرار گرفتن سوراخ اشکی در سمت Lat،تکامل ضعیف لبه های فوقانی اربیت و   Nasal bridge rims و مسطح و پائین تر قرار گرفتن گوشها دیده می شود.

فیبروز مادرزادی عضلات خارج چشمی وضعیت نادری است با صفت ارثی اسپورادیک یا فامیلیال،که در آن عضلات خارج چشمی و لواتور،فیبر و تیک شده و عملکرد ضعیفی پیدا می کند.فنومن بل وجود ندارد و بنابراین پس از عمل اصلاح کامل،با عوارضش مواجه خواهیم شد.

2-پتوز میوژنیک

دیستروفی حنجره ای چشمیOculopharyngealیک میوپاتی اولیه بوده که در میانسالی بروز می کند وبا اشکال در بلع توام است.این بیماری فامیلیال است.

افتالموپلژی مزمن خارجی پیشرونده:یک پتوز دو طرفه و تدریجا پیش رونده است  که در دوران کودکی یا بلوغ شده و با درگیری عضلات خارجی همراه است.در نیمی از افراد این بیماری ارثی گزارش شده ودر هر دو جنس درگیری برابر است.این وضعیت تا رسیدن پتوز به مرحله شدید و ثابت شدن چشمها پیشروی می کند.بلوک قلبی،رتینیت پیگمانتر و علائم نورولوژیک متغیر در ارتباط با این سندرم توضیح داده شده است.به علت فقدان فنومن بل و حرکت چشم ،هدف جراحی به یک تصحیح کوچک جهت بالا بردن پلک به بالای محور مردمک محدود می شود.درمان جراحی به ندرت مورد پذیرش است و باید در مورد آن محافظه کار باشیم.

2-پتوز نورولوژیک

در فلج عصب III،اغلب پتوز به سبب ضایعات محیطی،Nuclear یا سوپرانوکلئار می باشد.معمولا یک پارزی عضلات خارجی چشمی وجود دارد.جراحی تنها بعد از تثبیت وضعیت بیمار(حداقل به مدت سه ماه)مورد قبول است.عمل استرابیسم بهتر است قبل از عمل پتوز صورت گیرد زیرا تصحیح  عضلات متعادل عمومی ممکن است باعث تغییر پلک فوقانی گردد.پس از عمل دقت کافی در جهت ممانعت از کراتیت ناشی ازExposure ضروری به نظر می رسد.

پتوز ناشی از   Misdirection عصب سوم ،ممکن است به هنگام تولد در جریان فلج عصب IIIرخ دهد.درمان موثر نیست و گاهی برای زیبائی از فلج عضله لواتور جهت حذف عملکرد آن و روش حمایتی تارسوفرونتالیس استفاده می شود.

پتوزمار کوس گان:که علت آن ارتباط نابجای عصب IIIو عصب Vبه لواتور می باشد.این سندرم معمولا به صورت یکطرفه و احتمالا فامیلیال بوده و اغلب با عضله S.R ضعیف همراه است(75%)ودر حرکت فک،پلک بیمار باز می شود.جراحی شامل قطع عضله لواتور می باشد. بیماران با ضعف عضله S.Rوهپیوتروپیا بهتر است به وسیله کوتاه کردن عضله S.Rویا  I.R.Recess اصلاح گردند.سپس در مرحله دوم،عضله لواتور می بایست عمل شود.

3-سندرم هور نر:

به علت ضعف عضلات مولر رخ می دهد که توسط عصب سمپاتیک عصب دهی می شوند. پتوز همراه با میوز   Anhidrosisو تو رفتگی خفیف چشم می باشد جراحی اصلاح پتوز تنها پس از تثبیت وضعیت،صورت می گیرد.

میگرن افتالمیک به صورت سردرد راجعه میگرنی شدید یکطرفه است که به دنبال آن پارالیزی عصب IIIبروز می کند.افتالموپلژی به ندرت دائمی می شود.باید بتوان میان میگرن و آنوریسم داخل مغزی افتراق داد.

4-پتوز آپونوروتیک:

این دسته از بیماران دچار پتوز،با وجود عملکرد خوب عضله لواتور می باشند واز فرم خفیف تا متوسط و گاهی شدید رده بندی می شوند چنین پلک فوقانی بالا می رود و امکان دارد بافت پلک چشم کاملا نازک شود. بسیاری از این بیماران را افراد کهنسال تشکیل می دهند و  Involutionنامگذاری می شود.آپونوروز  عضله لواتور احتمالا در بسیاری افراد ضعیف بوده و با افزایش سن تمایل به الحاق نابجا یا کشیدگی و تحلیل بافتی پیدا می شود.مالش پلک یا کشیدگی آن در هنگام گذاشتن یا خروج لنز تماسی و دوره های ادم ویا جراحی چشم ممکن است باعث تسریع یا تشدید مشکل گردند.

5- پتوز مکانیکال:

پتوز مکانیکال ثانوی به افزایش وزن و اسکار پلک می باشد.تومورها شامل همانژیوما و رابدومیوسارکوما و حتی در موئیدهای بزرگ سبب بروز پتوز می گردند. درمان وابسته به علت بیماری است. پتوز مکانیکال ممکن است ثانوی به تغییرات سیکاتریکال ناشی از ملتحمه ،صدمه،جراحی ،التهاب باشد.

6-افتادگی کاذب پلکPseudoptosis:

به علتPhthisis bulbi و کوچکی چشم و تو رفتگی چشم ویا بیرون آوردن چشم (Enucleation)دیده می شود.پسودو پتوز به وسیله یک پروتز جدید برطرف می گردد.در صورت باقی ماندن پتوز،با کوتاه کردن لواتور یا توسط روش Fasenellaبهبودی مشاهده می شود. پسودو پتوز هم چنین می تواند به علت هپیوتروپیا Hypotropia ،زمانی که یک چشم 10تا20درجه پایین تر از چشم دیگر قرار می گیرد،ایجاد شود.تشخیص با پوشاندن چشم سالم و بالا رفتن پلک می باشد.

ارزیابی پیش از عمل:بهتر است یک تاریخچه دقیق از بیمار و اعضا خانواده گرفته شود عکسهای بیمار می تواند تائید تاریخچه بیماری و زمان شروع آن به ویژه در موارد مشکوک باشد.معاینه بیمار شامل انداز گیری دید و اندازه مردمک و عکس العمل های آن ،تعادل عضلاتی،آزمایشات فیوژن وS.R،فنومن بل،معاینه سگمان قدامی و معاینه فوند و سکو پیک پس از باز شدن مردمکها،است.آزمایش شیر مربا یا بدون بی حسی موضعی روی تمام بیمارانی که توان همکاری دارند باید صورت گیرد.اگر این آزمایش زیر حد طبیعی باشد،در کودکان و بالغین جوان ،قرینه باید معاینه و کنترل شود و در بیماران مسن با کاهش واضح اشک،پلکها بایستی به طور کامل،از سطح ملتحمه و فورنیکس معاینه گردند.طول عمودی شیارهای پلکی باید انداز گیری شوند.در پتوز دوطرفه،تفاوت میان پلک فوقانی وmm9بالای لیمبوس تحتانی در حالتی که چشم دروضیعت   Primary Positionقرار می گیرد،مد نظر است که این حالت،متوسط سطح نرمال لبه پلک می باشد،این انداز گیریها توسط خط کش میلی متری ،که در مقابل قسمت مرکزی چشم قرار داده می شود،انجام می گیرد ووضیعت Extreme ووضیعت Upward gaze   Extreme downward gaze متوسط آن ثبت می شود.عملکرد عضله لواتور یکی از مهمترین و اساسی ترین اندازه گیری ها در هر دو گروه کودکان و بالغین می باشد که در واقع فاصله ی انداز گیری شده میان وضعیت بیش از حد رو به بالا و بیش از حد رو به پایین پلک است و با بی حرکتی عضله پیشانی توسط دست معاینه کننده از طریق ثابت کردن و در وضعیت طبیعی آن صورت می گیرد.در کودکان و بچه های جوانی که قادر به همکاری نیستند،Iliff sign یکی از علائم مهم عملکرد عضله لواتور است زمانی که پلک فوقانی کودک برگردانده شود،اگر عملکرد لواتور ضعیف یا صفر باشد،پلک به حالت طبیعی خود حتی در کودک مضطرب بر نخواهد گشت و باید با دست به وضعیت نرمال خود برگردانده شود.

اصلاح جراحی پتوز:

بطور معمول نتیجه نهائی به طبیعت پتوز،نوعی عمل جراحی انتخابی و مهارت انجام عمل بستگی دارد.باید توجه داشت اگر بیمار همکاری می کند روش مانیتورینگ عضله لواتور حین عمل جراحی بهترین نتیجه را خواهند داشت.

CONGENITAL PTOSIS

 

جراح پلک
تمامی زمان ها +6 است. زمان اکنون 2:24 ق.ظ است.
TOP