شيـرخوار با شيـرمادر در جريان بيماری هاي مادر و شيرخوار
شير مادر داراي مزاياي فراواني است. مهم ترين آن ها ، عوامل مصونيتي است كه حداقل مدت ۴ ماه شير خوار را از عوامل عفوني محافظت مي كند. در نيمه دوم سال اول عمر ، با اضافه كردن غذاهاي تكميلي ، تماس كودك با عوامل محيطي بيشتر و احتمال ابتلا به بيماري هاي عفوني به خصوص اسهال افزايش مي يابد.
در شير خواران محروم از شير مادر ، ابتلا به اسهال ۲۵-۱۴ برابر بيشتر از شير مادرخواران است. ابتلا به عفونت با تاخير رشد و كاهش وزن همراه است.
۸ نحوه تاثير گذاري عفونت بر وضعيت تغذيه اي كودكان:
۱- بي اشتهايي و كمي مصرف غذا و مايعات در جريان عفونت
۲- اختلال در هضم و جذب مواد غذايي مصرف شده
۳- دفع مواد غذايي و مايعات بيش از مواقع عادي
۴- افزايش نياز به مواد غذايي
۵- تغيير راه هاي متابوليسمي
* تغذيه شير خوار در جريان بيماري هاي مادر
عفونت ادرار پس از زايمان شايع است ولي به هر حال تغذيه شير خوار از پستان مادر كاملا” آزاد و بي ضرر است.
در بيماري هايي نظير سرخك ، سرخجه ، اوريون و آبله مرغان ، تظاهرات بيماري وقتي عارض مي شود كه ويروس به بدن شير خوار وارد شده و آنتي بادي از طريق شير مادر به او رسيده يا خواهد رسيد.
سيتومگالوويروس (CMV) ويروس هرپس انساني است. ابتلاي مادر در دوران بارداري باعث ايجاد ناهنجارهاي مادرزادي در نوزاد مي گردد اما پس از تولد به دليل انتقال آنتي بادي از طريق شير مادر موجب بيماري مهمي نمي شود.
* راه هاي غير فعال كردن CMV در شير مادر :
۱. پاستوريزه كردن (Freezing ) در ۲۰ درجه سانتي گراد براي سه روز
۲. جوشاندن در درجه حرارت بالا ۷۲درجه سانتي گراد براي مدت ۱۰ ثانيه
ويروس هرپس سيمپلكس ۲ تيپ دارد ( ۱و ۲ ) و سبب عفونت پره- ناتال ، پري ناتال و پست- ناتال مي شود.
عفونت پره- ناتال موجب سقط ، نارسي و يا سندرم مادرزادي مي شود. عفونت پري ناتال اغلب كشنده و يا شديد است. عفونت پست-ناتال شايع نيست و انتقال از طريق ضايعات دهاني و ژنيتال و ترشحات مادر، ادرار و يا ضايعات پستاني مادر صورت مي گيرد.
تغذيه با شير مادر در صورت وجود زخم روي سينه انجام نشود. در صورت وجود زخم هاي دهاني ، از بوسيدن پرهيز شود تا همه ضايعات Crusted شود. تغذيه با شير مادر را مي توان در طي درمان با آسيكلوير IV و يا خوراكي ادامه داد. در صورت تب خال دستگاه تناسلي ، زايمان با عمل سزارين انجام شود تا از انتقال ويروس در حين زايمان طبيعي پيش گيري شود. شروع و ادامه تغذيه با شير مادر ضروري است.
هپاتيت B : انتقال ويروس از طريق خون ، مايعات بدن ( مدفوع ، ادرار ، بزاق و ترشحات سرويكال ) صورت مي گيرد. انتقال ورتيكال از مادر به نوزاد از طريق جفت و يا پري ناتال در طي زايمان به خوبي مشخص شده است.
گرفتاري حاد مادر سبب انتقال عفونت در بيش از ۵۰% موارد به نوزاد خواهد شد. تغذيه با شير مادر HBsAg مثبت منعي ندارد اما نوزاد بايد بلافاصله پس از زايمان واكسن و HBIG دريافت كند. تزريق دو دوز بعدي واكسن انجام مي شود ودر نتيجه انتقال از طريق شير مادر تقريبا” صفر مي گردد.
بيماري ايدز: اگر مادر از قبل مبتلا شده باشد و آنتي بادي در بدن او موجود باشد، تغذيه شير خوار با شيرمادر مشكلي ايجاد نمي كند. گرفتاري مادر پس از زايمان در اثر دريافت خون آلوده سبب انتقال ويروس از طريق شير مي شود. علت آن فقدان ترشح آنتي بادي در مرحله حاد بيماري است. به علت مزاياي فراواني كه شير مادر دارد لازم است تغذيه با شير مادر در كليه كشورهاي پيشرفته و يا در حال توسعه ترويج و ادامه يابد.
توبركولوز : در گرفتاري مادر در دوران بارداري ، بايد مادر درمان شود تا بعد از زايمان و هنگام شير دادن ، ديگر آلوده كننده نباشد. اگر مادر دچار عفونت حاد بوده و ميكروب را منتشر کند به سرعت تحت درمان با سه دارو قرار مي گيرد ، پس از دو هفته درمان با سه دارو شيردهي ادامه مي يابد. به نوزاد هم بايد BCG تلقيح نمود و هم او را تحت درمان با ايزونيازيد با دوز mg/kg ۱۰ به مدت ۱۲-۶ ماه قرار داد.
در موارد آبسه پستان تغذيه از پستان سالم تا پس از فروكش كردن و بهبود آبسه ادامه مي يابد. در صورت جراحي و شكافتن آبسه ، تا زماني كه چرك از پستان جاري است ، موقتا” شيردهي از آن پستان قطع مي شود.
بيماري هاي شيرخوار
بيماري هاي شير خوار به دو دسته كلي تقسيم مي شوند:
۱- بيماري ها و ناهنجاري هاي مادرزادي
۲- بيماري هاي دوران شيرخواري
گاستروآنتريت
- شير مادر خواران كمتر دچار اسهال مي شوند.
- تركيب شير مادر مناسب است و باعث تامين آب كافي و مانع از دهيدراتاسيون و هيپوناترمي مي شود.
- مصرف ملين و داروها توسط مادر ممكن است باعث شل شدن مدفوع شيرخوار شود
.
بيماري هاي تنفسي
- تغذيه با شير مادر در جريان عفونت هاي تنفسي به دليل وجود آنتي بادي و عوامل ضد عفوني در شير مادر داراي مزاياي زيادي است.
- اوتيت مياني در شيرمادرخواران كمتر ديده مي شود ( حتي تا سه سالگي )
- وجود عفونت هاي مختلف ، از جمله آبله مرغان در افراد خانواده سبب ابتلاي شير خوار مي شود كه گاه بسيار شديد است. تغذيه با شير مادر به بهبود او كمك مي كند.
- تغذيه با شير خوار سبب ريتم منظم تنفسي شيرخوار و در نتيجه دريافت بهتر اكسيژن مي شود.
- كلستروم و شير مادر حاوي ميزان زيادي آنتي بادي Ig A عليه RSV است.
- Neutralizing inhibitor براي ويروس RSV در پروتئين (whey ) شير مادر وجود دارد.
گالاكتوزمي
- دراثر كمبود گالاكتوز ۱-فسفات يوريديل ترانسفراز ايجاد مي شود.
- علائم بيماري شامل يرقان، اسهال، استفراغ، اختلال الكتروليتي، كاهش وزن و علائم عصبي است.
- شير خوار مبتلا بايد رژيم غذايي بدون لاكتوز و شير مخصوص داشته باشد.
فنيل كتونوري
- تجمع اسيد هاي آمينه نظير فنيل آلانين، ميتونين، لوسين و ايزولوسين در غياب آنزيم روي مي دهد.
- درمان شامل تجويز فورمولاي بدون فنيل آلانين است ولي شير خواران مبتلا به ميزان كمي فنيل آلانين نياز دارند كه ميزان اين اسيد آمينه در شير مادر كم ( ۶۴-۲۹ ميلي گرم در دسي ليتر ) است. اندازه گيري فنيل آلانين خون و نگه داشتن ميزان آن حدود ۱۰ ميلي گرم در دسي ليتر يا كمتر ضروري است.
آكرودرماتيت آنتروپاتيكا
- اتوزومال مغلوب و به علت كمبود روي مي باشد.
- تظاهرات باليني شامل اسهال ، ضايعات پوستي اطراف دهان ، ژنيتاليا و اندام ها ، FTT ، بي قراري و ريزش مو است.
- ميزان روي در شير مادر كم است ولي به دليل وزن مولكولي پايين و اتصال كمتر آن در شير مادر بهتر جذب مي شود.
- نسبت مس به روي مهم است كه در شير گاو كمتر مي باشد.
سندرم داون
تغذيه با شير مادر براي اين كودكان با ارزش است. زيرا :
- باعث افزايش رشد مغزي مي شود.
- به دليل وجود ناهنجاري مادرزادي قبلي ، تغذيه با شير مادر بهتر است.
- به دليل وجود املاح كمتر در شير مادر ، تنفس آن ها در هنگام شير خوردن بهتر است.
هيپوتيروئيدي
- تغذيه با شير مادر در اين نوزادان اثرات مفيد و تا حدي درماني دارد.
- ميزان هورمون در شير مادر كم (۶/۲-۱/۲ ميكروگرم در ۱۲۰۰-۹۰۰ ميلي ليتر شير) است.
- ميزان نياز هورمون در نوزاد هيپوتيروئيد (۲۵-۸/۱۸ ميكرو گرم در روز ) است.
هيپوپلازي سورنال
- شير خواراني كه با شير مادر تغذيه مي شوند ، ديرتر دچار کريز مي شوند و استفراغ در آن ها مشاهده نشده است.
بيماري قلبي
- تغذيه با شير مادر در اين نوزادان سبب کاهش مصرف انرژي ، اكسيژن رساني بيشتر و كنترل بهتر درجه حرارت بدن مي شود.
زردي نوزادان و شير مادر
- در حدود ۶۰% نوزادان ترم و ۸۰% از نوزادان نارس دچار زردي نوزادي مي شوند. زردي شير مادر شامل دو نوع زودرس (Early) و ديررس (Late ) است.
- زردي زودرس (Breast Feeding Jaundice) معمولا” در چند روز اول تولد ديده مي شود و در نوزادان نارس شايع تر است. يرقان زودرس نشانه اين است كه نوزاد شير كافي نخورده و سيكل آنتروهپاتيك بيشتر شده است. پس در اين نوع زردي منعي براي شيردهي نمي باشد و بايد مادر ، نوزاد را بيشتر تغذيه كند.
شير روزهاي اول تولد كلستروم يا آغوز بيشتري در اختيار نوزاد قرار مي دهد و كلستروم علاوه بر افزايش دفاع نوزاد ، حركات روده را افزايش داده و با تسهيل در دفع مكونيوم ، زردي زودتر برطرف مي شود. قطع شيردهي ، دادن آب و آب قند مضر است.
- يرقان ديررس اواخر هفته اول روي داده و از هر ۲۰۰ نوزاد يك نفر به اين نوع زردي مبتلا مي شود. با وجود زردي نسبتا” شديد كرنيكتروس گزارش نشده است. علت اين نوع زردي وجود ۵-بتاپرگنان –۳ آلفا ، ۲۰ بتا ديول، بتا-گلوكورونيداز يا اسيد چرب غير استريفيه است كه سبب مهارآنزيم گلوكورونيل ترانسفراز مي شود. امروزه بيشتر اعتقاد به وجود بتا-گلوكورونيداز در شير مادر مي باشد كه سبب هيدروليز بيلي روبين مستقيم در روده شير خوار شده و سيكل آنتروهپاتيك را افزايش مي دهد.
در برخورد با اين نوزادان ، بايد تمام علل زردي را رد كرد. اگر زردي در حد خطرناكي باشد ، شير دهي را به مدت ۴۸ ساعت قطع مي كنند و پس از اين مدت اگر شير مادر شروع شود زردي افزايش مي يابد ولي به مقدار قبل از قطع شير مادر نمي رسد. در زمان قطع شير مادر، مي توان از شيرخشك استفاده نمود كه آن را با قاشق و يا سرنگ به نوزاد مي دهند و يا مي توان از شير مادر ديگري ( دايه ) استفاده نمود. در اين نوع زردي ، حال عمومي نوزاد خوب است، وزن گيري طبيعي است و گاهي ممكن است زردي ۱۰-۳ هفته طول بكشد.
شكاف كام يا لب شكري
- با وضعيت صحيح شير دهي و كمك گرفتن از انگشتان براي تقويت و نگه داري چانه كودك ، تغذيه از سينه مادر ميسر خواهد بود و سبب پرشدن قسمتي از شكاف كام مي شود. بايد شير خوار در وضعيت عمودي قرار گيرد تا شير وارد حفره بيني نشود و اگر از اين طريق ميسر نباشد، شير دوشيده شده را با فنجان يا لوله به شير خوار مي دهند. در موارد شديد به طور موقت از سقف هاي پلاستيكي استفاده مي شود.
ناهنجاري هاي گوارشي
- فيستول تراكئواوزوفاژيال: در اين حالت بهتر است مادر شيرش را بدوشد و فريز كند تا نوزاد که آماده تغذيه شد از اين شير استفاده كند.
- استنوز پيلور: بهتر است ۸-۶ ساعت بعد از عمل تغذيه را شروع كرد چون شير مادر سهل الهضم تر است.
- بيماري هيرشپرونگ، مكونيوم پلاگ و مكونيوم ايلئوس : در همه اين موارد تغذيه با شير مادر مفيد است و به دفع مدفوع كمك مي كند زيرا شير مادر و بخصوص كلستروم باعث لينت مزاج مي شود.
- آنتروكوليت نكروزان: در شير مادر خواران كمتر ديده مي شود. در مدفوع شير مادر خواران ، لاكتوباسيل به جاي كلبسيلا وجود دارد كه خود فاكتور مهمي است.
در مواردي كه سلامت مادر در خطر باشد مثل نارسايي قلب، ريه، كليه ، كبد و سرطان پستان و يا مصرف داروهاي ضد سرطان ، ليتيوم و تركيبات طلا نبايد از شير مادر استفاده شود.
