اندومتريوز لگني در بيمار مبتلا به آمنوره ا

زمینه و هدف: اندومتریوز بیماری است که در آن غدد و استرومای اندومتر در خارج از رحم یافت می‌شود. بیماری معمولاً در سن باروری زنان و در مناطق تحتانی لگن ایجاد می‌شود. به همین دلیل اکثر محققین فرضیه کاشته شدن نابجای بافت اندومتر، به دنبال برگشت خون قاعدگی از لوله‌ها به لگن را برای توضیح علت آن مطرح کرده‌اند. با اینحال از آنجا که بیماری به طور نادر در مردان، دختران قبل از قاعدگی، یا در مناطق غیرمعمول بدن یافت شده است سایر فرضیه‌ها مانند متاپلازی اپیتلیوم سلومیک نیز مطرح شده است؛ اما از آنجا که اینگونه موارد بسیار نادر هستند، این فرضیه‌ها به طور کامل مورد قبول واقع نشده‌اند. این مقاله گزارش یک مورد اندومتریوز لگنی در بیمار مبتلا به آمنوره اولیه است که با هدف تأیید فرضیه متاپلازی سلومیک یا تئوری القاء گزارش شده است.معرفی مورد: بیمار دختر 19 ساله‌ای بود که با شکایت آمنوره اولیه و توده شکمی مراجعه کرده بود. او با دریافت ترکیب استروژن و پروژسترون قاعده نشده بود. همچنین وی 10 سال قبل به دلیل سل روده تحت عمل جراحی قرار گرفته بود که می‌توانست توجیه‌‌کننده آمنوره وی باشد. در معاینه، رشد موهای جنسی، پستانها و سیستم تناسلی خارجی طبیعی بود. از طرف دیگر در لمس شکم یک توده بزرگ لگنی تا حد ناف لمس می‌شد که در IVP سبب فشار دو طرفه بر حالبها شده بود. به دنبال عمل جراحی یک توده چسبنده بزرگ در سمت راست رحم مشاهده شد که قابل افتراق از آدنکس راست و رحم نبود. توده حذف شده و عدم انسداد سیستم خروجی از طریق رحم اثبات شد. توده حاوی مایع شکلاتی رنگی بود که آندومتریوما و یا لوب فرعی رحم همراه با هماتومترا را مطرح می‌کرد. در بررسی آسیب‌شناسی وجود اندومتریوما همراه با لوله فالوپ گزارش شد.نتیجه‌گیری: این گزارش نشان می‌دهد که اندومتریوز در دختر مبتلا به آمنوره اولیه و عدم انسداد سیستم خروجی قویاً مطرح‌کننده این مسئله است که بیماری می‌تواند از طرق دیگری به جز کاشته شدن نابجای اندومتر ایجاد شود. بعضی از این فرضیه‌ها متاپلازی سلومیک و تئوری القا می‌باشند.

کلمات کلیدی: آمنوره، اندومتریوز، اندومتریوم، توده لگنی، رحم، گزارش مورد، متاپلازی، ناباروری

متن کامل
زمينه و هدف
وجود بافت اندومتر اعم از استروما و غدد را در خارج از رحم اندومتريوز مي‌گويند. با توجه به ارتباط بيماري با وجود استروژن در بدن، اندومتريوز به طور عمده در سنين باروري زنان و گاهي نيز در نوجوانان و زنان يائسه كه تحت درمان جايگزيني هورموني مشاهده مي‌شود (1). از آنجا كه در موارد انسداد مسير خروجي خون قاعدگي و هماتومترا احتمال آن افزايش مي‌يابد و از طرفي ضايعات اندومتري بيشتر در مناطق وابسته به جاذبه لگني يافت مي‌شوند، ابتدا اينطور به نظر رسيد كه بيماري به دليل برگشت خون قاعدگي از طريق لوله به لگن ايجاد مي‌شود (1،2). هرچند بعضي مؤلفين بيان كرده‌اند كه اندومتريوز در سنين پيش از بلوغ يافت نمي‌شود (3)؛ اما به ندرت، مواردي از بيماري در دختران پيش از منارك و حتي مردان گزارش شده و بنابراين تئوري‌هاي ديگر مانند متاپلازي سلوميك و يا تئوري القاء مطرح شدند (2،4،5). با اين حال اين موارد آنقدر نادر هستند كه هنوز اين نظريات در حد تئوري باقي مانده است. از آنجا كه تشخيص قطعي بيماري تنها با عمل جراحي (لاپاروسكوپي يا لاپاروتومي) امكانپذير است تعيين شيوع دقيق اندومتريوز مشكل است (6). در مطالعه‌اي، روي 282 دختر نوجواني كه درد مزمن لگني داشتند شيوع آندومتريوز در آنها 45% تشخيص داده شد (7). همينطور بعضي محققين ذكر مي‌كنند كه در 50% نوجواناني كه براي ارزيابي درد مزمن لگني يا ديسمنوره تحت لا پاروسكوپي قرار مي‌گيرند اندومتريوز يافت مي‌شود (3). از طرفي شيوع اندومتريوز با افزايش سن رابطه دارد چنانكه در دختران 13-11 ساله 12% و در دختران 21-20 ساله، 54% است (7). اندومتريوز را بايد در موارد كاهش باروري، ديسمنوره، مقاربت دردناك و يا درد مزمن لگن در نظر داشت (1). بطوري كه اين بيماري در حدود 33% بيماران مبتلا به درد مزمن لگن وجود دارد. درد ممكن است بصورت مبهم يا تيركشنده توصيف شود. همينطور احساس ناراحتي مي‌تواند يك يا دو طرفه باشد. بسياري از بيماران نيز از فشار در ناحيه ركتوم و يا درد پشت شاكي هستند. درد حاد شكمي مي‌تواند در اثر خونريزي يك اندومتريوم پاره شده رخ بدهد كه بايد با بارداري خارج رحم، چرخش يا پارگي كيست تخمدان يا سالپنژيت حاد و ... افتراق داده شود (3،8).
براي اندومتريوز هنوز اتيولوژي قطعي ثابت نشده است. به نظر مي‌رسد استروژن به واسطه تحريك بافت رحم علايم آن را بدتر كند (1). چهار نظريه براي توضيح علت ايجاد اندومتريوز پيشنهاد شده است: 1. كاشته شدن نابجاي بافت اندومتر، 2. متاپلازي سلوميك، 3. نظريه بيماري‌هاي خود ايمني، 4. نظريه انتشار عروقي (1،9).
با اينحال هيچ نظريه منفردي به طور كامل توجيه كننده نبوده و تركيبي از همه تئوريها قابل قبول است (4).
سيستم ايمني مشخصاً نقش مهمي را در پاتوژنز اندومتريوز بر عهده دارد؛ ولي مكانيسم آن هنوز به‌طور كامل شناخته نشده است. در زنان مبتلا، كاهش سلول‌هاي كشنده و در نتيجه كاهش سميت سلولي نسبت به اندومتر خودي گزارش شده است. همچنين با افزايش سيتوكينها و فاكتورهاي رشد و در نتيجه تحريك پروليفراسيون و آنژيوژنز در اين بيماران، رشد نابجاي اندومتر و لانه‌گزيني آن در خارج حفره رحم تسريع مي‌شود (2،3).
از آنجا كه هنوز علت مشخصي براي اندومتريوز به اثبات نرسيده است گزارش موارد نادر و غيرمعمول بيماري مي‌تواند از تئوري‌هاي جديد حمايت كرده و يا علل ديگري را پيشنهاد كنند.
موارد گزارش شده اندومتریوز همراه با آمنوره اولیه، در اغلب موارد یا در بیماران مبتلا به آژنزی مولرین (11، 10) و یا در بیماران همراه با دیس‌ژنزی گنادها بوده است (14-12). لذا بيماري كه در ادامه گزارش مي‌شود با توجه به اتیولوژی آمنوره، يكي از نادرترین موارد گزارش همزمان آمنوره اولیه و اندومتریوز است که علیرغم آمنوره اولیه و عدم انسداد سیستم خروجی (اختلال اندومتر)، مبتلا به اندومتریوز شدید لگنی شده است.
گزارش مورد
بيمار دختري 19 ساله، دوشيزه با آمنوره اوليه بود كه در دي ماه سال 1382 با شكايت درد شكمي به بخش زنان بيمارستان امام رضا (ع) در مشهد مراجعه كرد. درد بيمار از يك ماه قبل آغاز شده و متناوب بود. درد با دراز كشيدن تشديد و با مسكن، مختصري كاهش مي‌يافت. بيمار محل درد را در قسمت تحتاني و راست شكم با انتشار به پشت توصيف مي‌كرد. وي از همان زمان متوجه توده‌اي در شكم نيز شده بود. بيمار قبلا به‌علت آمنوره اوليه تحت درمان با پروژسترون تزريقي و سپس استروژن و پروژسترون خوراكي قرار گرفته بود و با وجود آن قاعده نشده بود. وي 10 سال قبل به دليل انسداد روده تحت عمل جراحي قرار گرفته بود كه در بررسي آسيب‌شناسي تشخيص سل روده داده شده بود و به مدت 7 ماه تحت درمان ضد سل قرار گرفته بود. در زمان مراجعه بيمار علايمي از سل ريوي نداشت. همينطور طي 10 سال اخير نيز سابقه بيماري يا مشكل ديگري را كه حاكي از انتشار سل باشد ذكر نمي‌كرد.
در بررسي آمنوره صفات ثانويه جنسي شامل رويش موهاي آگزيلا و پوبيس و رشد پستانها طبيعي بود. همينطور علايمي از هيرسوتيسم، چاقي و آكنه نداشت. آزمايشات هورموني شامل TSH، پرولاكتين، LH و FSH در حد طبیعی و زنانه بود:
mIU/L 8/0=TSH، ng/ml7/13=PRL، IU/L 7/6=FSH و IU/L5/10=LH
در مورد علت آمنوره، با توجه به مجموعه یافته‌های حاصل از معاینه بالینی، آزمایشگاهی و سابقه طبی سل در بیمار و محل زندگی وی (تربت جام) که نزدیک به افغانستان است و بیماری سل در آنجا شیوع زیادی دارد، محتمل‌ترین تشخیص وجود اختلال اندومتر در زمینه سل بود، که به دلیل دوشيزه بودن بیمار امکان انجام کورتاژ و بیوپسی از اندومتر مقدور نبود.
در معاينه شكم، تنها حساسيت مختصر در قسمت تحتاني و راست شكم وجود داشت. توده‌اي با قوام سفت و تحرك و با حساسيت مختصر در حد خط وسط با تمايل به راست لمس مي‌شد كه از لگن تا حد ناف گسترش يافته بود. در معاينه واژينال پرده بكارت سالم بود. با لوله ساكشن نوزاد حفره واژن بررسي شد كه طول آن طبيعي بود. در سونوگرافي ابعاد رحم mm29×85 و توده كيستيك چند حفره‌اي به ابعاد mm135×162 حاوي اكوي داخلي و ديواره‌هايي كه در بعضي نواحي ضخيم شده بود منطبق بر آدنكس راست مشاهده شد. كليه راست مختصري بزرگتر از حد طبیعی و داراي هيدرونفروز و ابعاد و اكوي تخمدان چپ و مثانه طبيعي بود. در KUB حدود كليه‌ها بزرگتر از حد طبيعي و در IVP هر دو كليه تأخير ترشح داشتند و اتساع شديد در سيستم پيلوكاليسيل و حالب‌هاي پروگزيمال و مياني دو طرف وجود داشت. همچنين در حالب‌هاي مياني دو طرف تنگي ملايم و نوك تيزي رؤيت شد. حالب ديستال دو طرف ديده نشده و اثر فشاري روي سطح فوقاني مثانه وجود داشت كه باعث جابجايي آن به سمت چپ گرديده بود. سايه‌اي در لگن ديده مي‌شد كه تا مهره‌هاي L4-L5 امتداد يافته بود. در CT اسكن انجام شده كدورت هموژن با حدود مشخص در امتداد رحم با دانسيته مايع رؤيت شد. در آزمايش‌هاي انجام شده تومور ماركرها (αFP، CA125، βHCG) طبيعي بودند.
بيمار پس از آمادگي‌هاي لازم لاپاروتومي شد. جدار شكم با برش عمودي باز شد. پريتوان جداري به سطح توده چسبندگي داشت كه پس از باز كردن چسبندگيها يك توده بزرگ كيستيك و حاوي مايع شكلاتي رنگ به ابعاد cm25×20 مشاهده شد كه در سمت راست رحم قرار داشته و قابل افتراق ازرحم و آدنكس راست نبود. لوله و تخمدان راست به طور جداگانه مشهود نبودند. توده به روده‌ها و ديواره لگن چسبندگي داشت. پس از آسپيراسيون توده مقدار فراواني مايع خوني قهوه‌اي رنگ خارج شد. طي جراحي دو تشخيص افتراقي "لوب فرعي رحم همراه هماتومترا، و يا آندومتريوما" مطرح شد. پس از باز كردن چسبندگي‌هاي اطراف، توده حذف شد. سپس براي بررسي راه خروجي خون قاعدگي، يك سوند نلاتون از قدام رحم وارد شد كه خروج آن از واژن مشاهده شده و به اين ترتيب باز بودن مسير خروجي خون قاعدگي اثبات گرديد. لوله و تخمدان سمت چپ نيز به علت چسبندگي فراوان در خلف لگن ثابت شده بود.
در گزارش آسيب شناسي، آندومتريوما همراه با بافت لوله و تخمدان در جدار آن گزارش شد. بیمار پس از جراحی به مدت یکسال تحت درمان با قرص‌هاي ضدبارداري خوراكي (OCP) مداوم قرار گرفت و سپس به دلیل مهاجرت به شهر دیگر ارتباط او با بيمارستان قطع شد. پس از حدود 4 سال، در سال 1387 مجدداً به علت توده بزرگ شکمی که به‌طور اتفاقی در سونوگرافی گزارش شده بود مراجعه کرد. بیمار ذکر می‌کرد که در این مدت هیچگونه درمانی دریافت نکرده و همچنان آمنوره داشته است.
در سونوگرافی یک توده بزرگ مولتی کیستیک محتوی مایع با منشأ نامشخص که تمام شکم و لگن را پر کرده بود گزارش شده بود. ولی بیمار شکایتی نداشت و حال عمومی وی خوب بود و از کاهش وزن شاکی نبود. در معاینه شکم نرم، بدون دیستانسیون، و حاوی مایع فراوان بود. گزارش CT اسکن نیز مشابه سونوگرافی بود. تومورمارکرها طبیعی بودند.
بیمار مجدداً کاندید جراحی شد. در طی عمل توده بزرگ مولتی کیستیک متشکل از چسبندگی‌های پریتوان حاوی مایع سروز روشن با چسبندگی به جدار شکم از زیر دیافراگم تا لگن امتداد داشت. پس از تخلیه مایع و حذف جدار کیست، مناطق متعدد آندومتریوزی در کلدوساک خلفی و پشت لیگامان پهن مشاهده شد که از این مناطق بیوپسی برداشته شد. رحم دارای اندازه طبیعی و بدون شواهدی از خون برگشتی یا هماتومترا بود. لوله فالوپ و تخمدان راست به دلیل رزکسیون در عمل قبلی مشهود نبودند. تخمدان چپ طبيعي بود؛ ولی لوله فالوپ چپ کاملاً دفورمه بود و آناتومی فیمبریا از بین رفته بود؛ لذا برای کاهش احتمال بارداري خارج از رحم، سالپنژکتومی چپ انجام شد. در پاسخ پاتولوژی، اندومتریوز و مایع ترانسودا گزارش شد.

بحث
از آنجا که اندومتريوز اغلب در سنین باروری و در خانم‌های دارای سیکل قاعدگی مشاهده می‌شود، وجود همزمان آن در یک خانم مبتلا به آمنوره اوليه بسیار نادر بوده و معمولاً به صورت گزارش مورد، معرفي می‌شود. هدف از گزارش چنین موارد نادر بیماری، توجه به مکانیسم ایجاد بیماری، تأیید مکانیسم‌های غیرمعمول آن می‌باشد. اغلب موارد گزارش شده در بیمار آمنوره اوليه، همراه با آژنزی مولرین (انسداد سیستم خروجی رحم و تجمع خون قاعدگی) بوده است که مکانیسم کاشته شدن نابجای اندومتر را تأیید می‌کنند.
برای مثال Seidel و همكاران در سال 1988 بیماری اندومتريوز لوله چپ، کیسه صفرا و پلور را در یک خانم 29 ساله با آمنوره اوليه و آپلازی سرویکس و واژن بیان کردند (10).
همینطور Nunley و همكاران موردی از اندومتريوز لگنی را در یک خانم 20 ساله مبتلا به آترزی سرویکس، آمنوره اوليه و درد لگنی ذکر کردند (11). در مقابل به‌طور نادر، مواردی از اندومتريوز در بیماران آمنوره اوليه ذکر شده است که همانند بیمار اين مقاله، خونریزی قاعدگی نداشته‌اند. بعضی از آنها به‌دلیل دیس‌ژنزی گنادها و به‌دنبال درمان هورمونی مبتلا شده بودند و در بعضی موارد حتی بدون درمان هورمونی، و یا به دلایل دیگری بجز انسداد سیستم خروجی و دیس‌ژنزی گنادها، بیماری مشاهده شده است. به هرحال عدم قاعدگی می‌تواند تأیید کننده مکانیسم‌های دیگر ایجاد اندومتريوز به جز خون برگشتی باشد.
در سال 2006، Lazovic و همکاران در یک خانم 27 ساله مبتلا به سندرم ترنر موزائیسم با تابلوي هورمونی يائسگي، اندومتريوز را گزارش کردند (12).
در سال 2004، Kourounis و همکاران اندومتريوز را در یک خانم 33 ساله مبتلا به دیس ژنزی گنادها و سندرم ترنر با آمنوره اوليه گزارش کردند (13).
در سال 2001 Nakamura و همکاران، اندومتريوز پریتونئال را در یک خانم 20 ساله با دیس ژنزی گنادها (به‌دلیل حذف قسمتی از بازوی بلند کروموزم X) که تحت درمان با استروژن و پروژسترون بود گزارش کردند (14).

نتيجه‌گيري
وقوع اندومتريوز در بيمار مبتلا به آمنوره اوليه با صفات ثانويه و رشد جسماني و آزمايشات هورموني طبيعي، عدم وجود هماتومترا و سيستم خروجي سالم و از طرفي سابقه سل و احتمالاً اختلال آندومتر، مي‌تواند تأييد كننده اين نظريه باشد كه برگشت خون قاعدگي تنها دليل بيماري اندومتريوز نيست و ساير تئوريها از جمله متاپلازي سلومي يا تئوري القاء قوياً مطرح مي‌شوند. اين نظريات بيان كننده تبديل اپي‌تليوم سلومي به بافت آندومتر، بطور خودبخود و يا در اثر محرك‌هاي غيراختصاصي مي‌باشند. با اينحال براي اثبات قطعي اين نظريات گزارش موارد بيشتري از اشكال غيرمعمول بيماري و انجام مطالعات و بررسي‌هاي سلولي و مولكولي بر روي اين موارد غير معمول مي‌توانند كمك كننده باشند.
از طرفی در برخورد با موارد توده و یا درد مزمن لگنی در یک بیمار مبتلا به آمنوره اولیه، علیرغم بررسی‌های همه جانبه، در صورت رد کردن علل شایع، باید بیماری اندومتریوز را نیز در نظر داشت و با اقدامات مناسب تشخیصی مانند لاپاروسکوپی آنرا رد یا تأیید کرد كه در صورت وجود انواع خفیف بیماری که با دارو قابل کنترل است، از عمل جراحی و انسزیون‌های بزرگ که بخصوص برای دختران جوان از نظر زیبایی قابل قبول نبوده و می‌تواند چسبندگی نیز ایجاد کند، خودداری کرد.