پتاسیم

پتاسیم (k+):

اهمیت پتاسیم درتمام غشاهای سلول نشانگر قابلیت تحریک اعصاب و سلول­های ماهیچه­ای از جمله میوکارد می باشد. تغییرات سریع یا مهم در غلظت پتاسیم سرم می تواند تهدید کننده زندگی باشد. ارزیابی پتاسیم باید با تغییراتی که در PH خون ایجاد می شود بررسی شود. وقتی که PH سرم پائین می آید، پتاسیم سرم بدلیل شیفت پتاسیم از سلول به داخل فضای عروقی افزایش پیدا می­کند. وقتی که PH سرم بالا می رود پتاسیم سرم پائین می­آید زیرا پتاسیم از فضای داخل عروق به داخل سلولها شیفت پیدا می کند.

تاثیر تغییرات PH روی پتاسیم باید در طی درمان برای هایپرکالمی یا هیپوکالمی و در طی هر درمان دیگری که سبب تغییرات PH سرم می شود پیش بینی شود (بطور مثال، درمان کتواسیدوز دیابتیک).

هیپر کالمی

اگرچه هیپرکالمی بعنوان غلظت پتاسیم سرم بالای mEq/l 5 تعریف می شود اما مقدار آن می تواند در حالت متوسط (mEq/l 7-6) و شدید بالای (mEq/l 7) باشد که تهدید کننده زندگی بوده و مستلزم درمان فوری است. هیپرکالمی عمدتاً در بیمارانی که در مرحله نهایی بیماری کلیه هستند دیده می شود. سایر علل هایپرکالمی در جدول قید شده است. بسیاری از داروها می تواند به تشدید هیپرکالمی کمک کنند. شناسایی عوامل موثر در هیپرکالمی به شناسایی و نحوه درمان سریع کمک می کند.

جدول علل رایج هایپر کالمی

علل داخلی:

- نارسایی مزمن کلیه

- اسیدوز متابولیک (مثل کتو اسیدوز دیابتیک )

- پزودو هیپوآلدسترونیسم تیپ II (مشهور به سندرم گوردون؛ هایپرکالمی و فشارخون بالای ارثی)

- شیمی درمانی که منجر به لیز تومور می شود.

- تخریب عضله (رابدو میولیزیس)

- اسیدوزیس مجاری کلیوی

- همولیزیس

- هیپو آلدسترونیسم (بیماری آدیسون،کاهش رنین خون)

- فلج دوره ای هایپر کالمیک

علل خارجی :

مصرف دارو: دیورتیک های آزاد کننده پتاسیم،مهار کننده های ACE ،داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی ،مکمل های پتاسیم ،مشتقات پنی سیلین ،سوکسینیل کولین ،درمان هپارین (بخصوص در بیماران با ریسک فاکتور )،بتا بلوکرها

- تزریق خون (بخصوص با حجم زیادی از خونهای کهنه بانک خون )

- رژیم غذایی(تنهایی به ندرت عامل است)،جایگزین های نمک

- هایپرکالمی کاذب (ناشی از خونگیری یا همولیزیس،گلبول سفید بالا،پلاکت زیاد،سندرم لیز تومور)

علائم و نشانه های هیپرکالمی شامل ضعف، پارالزی بالارونده(فلج پائین تنه) و نارسایی تنفس است.تغییرات گوناگون ECG در هیپر کالمی مشاهده می شود. تغییرات زودرس شامل موج Tبالارونده است. با افزایش بیشتر پتاسیم سرم موج P پهن، فاصله PR طولانی(بلوک قلبی درجه یک)، کمپلکس QRS پهن، موج S عمیق و فواصل امواج Tو S قابل مشاهده هستند. اگر هایپرکالمی بدون درمان رها شود الگوی ریتم Sine، ریتم های ایدیوونتریکولار و ارست قلبی آسیستولیک ممکن است اتفاق بیفتد.

درمان هایپرکالمی:

درمان هیپرکالمی با شدت آن و وضعیت بالینی بیمار تعیین می شود. توقف علل خارجی افزایش پتاسیم ( بطور مثال توجه به مکملها و مایعات وریدی نگه دارنده ) و ارزیابی داروهایی که پتاسیم سرم را افزایش می دهند (بطور مثال، دیورتیک های نگه دارنده پتاسیم، مهار کننده های آنزیم تبدیل آنژیوتانسین [ACE] داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی). بعلاوه درمان بیشتر براساس شدت هایپرکالمی و وضعیت بالینی بیمار می باشد. نتایج ذیل فهرست درمانهایی برای هایپرکالمی را از جهت اولویت بیان می کند.

- درمان هایپرکالمی خفیف(mEq/l 6-5)، حذف پتاسیم از بدن با:

1)دیورتیک ها: فورزماید 80-40 میلی گرم وریدی

2)رزین ها: کااگزالات 30-15 گرم در ml 100-50 از سوربیتول 20% بصورت خوراکی یا تنقیه

- درمان هایپرکالمی متوسط(mEq/l 7-6)، شیفت پتاسیم ازعروق به داخل سلولها:

1. انسولین بعلاوه گلوکز: 25 گرم از گلوکز(ml 50 از D50 ) و 10 واحد انسولین رگولار در عرض 30-15 دقیقه وریدی داده شود.

2. بیکربنات سدیم:mEq50 وریدی درعرض 5 دقیقه ( بیکربنات سدیم به تنهایی اثرش کمتر از انسولین-گلوکز یا آلبترول است، مخصوصاً برای درمان بیماران با نارسایی کلیه؛ بهتر است به همراه با این داروها بکار رود)

3. آلبترول استشاقی: mg 20 -10 نبولایزر شده در مدت 15 دقیقه

- درمان هایپرکالمی شدید (بالای mEq/l 7 با تغییرات ECG خطرناک)، شیفت پتاسیم به داخل سلول و دفع پتاسیم از بدن:

درمانهایی که پتاسیم را تغییر می دهند بسرعت عمل می کنند اما این درمانها موقت هستند. اگر پتاسیم سرم بالا رود باید درمانها را تکرار کرد. از لحاظ اولویت این درمانها بشرح ذیل هستند:

الف) شیفت پتاسیم به داخل سلولها:

1. کلسیم کلراید(10%): mg1000-500 (ml50-10) وریدی بمدت 5-2 دقیقه برای کاهش اثرات پتاسیم در غشای سلولی میوکارد( کاهش خطر فیبریلاسیون بطنی[VF] )

2. بیکربنات سدیم: mEq50 وریدی در مدت 5 دقیقه( ممکن است اثر کمتری در بیماران با نارسایی کلیه در مرحله آخر بیماری داشته باشد).

3. انسولین بعلاوه گلوکز: 25 گرم از گلوکز(ml 50 از D50 ) و 10 واحد انسولین رگولار در عرض 30-15 دقیقه وریدی داده شود.

4. آلبوترول نبولایز: mg20-10 نبولایز بمدت 15 دقیقه.

ب) تسهیل دفع پتاسیم:

1. دیوزر : فورزماید 80-40 میلی گرم وریدی

2. انما کای اگزالات: 50-15 گرم بعلاوه سوربیتول خوراکی یا از طریق رکتوم(انما)