112
"درمان مایع و گلوکز در نوزادان"(بخش اول)
نوزادان ترم سالم ،نياز به مايع،گلوكز والتروليت ها را از راه خوراكي تامين مي كنند.اين كار به بهترين وجهي باتغذيه برحسب تمايل با شير مادر حاصل شده ،هيچ چيز اضافه ي ديگري لازم ندارند.
سكانس درمان مايع وگلوكز بر درمان اوليه آب،سديم وگلوكز در نوزادان ناخوش ودر معرض خطرتكيه دارد.به هيپوكلسمي وديگر اختلالات الكتروليتي،تغذيه اي ومتابوليك،پس از كامل شدن تثبيت اوليه پرداخته مي شود.
نياز به مايع
نيازبه مايع در يك نوزاد ناخوش يا درمعرض خطر شامل موارد زير مي باشد:
-مايعات نگهدارنده
-حجم افزاهاي داخل عروقي(درصورت نياز)
-جايگزيني مقادير زياد دفع شده(درصورت نياز)
دهيدراتاسيون وهيپوولمي وقتي رخ مي دهدكه دريافت مايع يادفع آن برابري نمي كند.overhydration رخدادي است كه دريافت مايع بيش از دفع آن است.
هيپوناترمي علامتي ازoverhydration در نوزاداني است كه محلول هايي با غلظت پايين سديم دريافت مي كتتد.
مايعات نگهدارنده
نوزادان نيازمند دريافت حداقل دريافت آب در روز هستند تا:
دفع هاي طبيعي را جيران كنند از
-دفع ادرار ومدفوع
-تبخير از پوست وتنفس
آب لازم براي رسيدن به رشد طبيعي را تامين كنند(حدودا 80% وزن گيري روزانه را آب تشكيل مي دهد)
حداقل آب مورد نياز در روزهاي اول زندگي معمولا 2-3 ميلي ليتر به ازاي هر كيلوگرم در ساعت ويا 50-70 ميلي ليتر به ازاي هر گيلوگرم در روز مي باشد اما ممكن است در نوزادان بسيار نارس كه زير گرم كننده ي تابشي مراقبت مي شوند به ميزان 100 ميلي ليتر به ازاي هر كيلوگرم در روز ويا 4 ميلي ليتر به ازاي هر كيلوگرم در ساعت برسد.
شير در صورتي كه كمتر از 150 ميلي ليتر به ازاي هر كيلوگرم در روز داده شود،نيازهاي تغذيه اي يك نوزاد را تامين مي كند.مايع دريافتي معمولا بيش از حداقل آب مورد نياز است تا دريافت كافي انرژي را تضمين كند.اين حجم بالا نبايد به نوزادان در روز اول تاسوم زندگي ونيز نوزادان با اختلال كاركرد كليوي داده شود اين كار سبب كاهش برون ده ادراري مي شود زيرا اين نوزادان قادر به دفع آب اضافي نمي باشند.
نياز به آب بايد جداي از حجم افزاها وجايگزين كتتده هاي مايعات از دست رفته در جريان جراحي در نظر گرفته شود.حجم افزاها وجايگزين كننده هاي مايعات از دست رفته بايد محلول هاي ايزوتونيك سديم دار باشد.
روز اول تولد:
دریافت پایه خوراکی(در صورتیکه شیر مادر نمی خورد):
تا۶ml/kg هر۲ساعت
(۹ml/kgهر۳ساعت)
دریافت پایه داخل وریدی(در صورتNPO بودن):
DW10% 3ml/kg/hour
روز دوم پس از تولد:
دریافت پایه خوراکی(در صورتیکه شیر مادر نمی خورد):
ا8ml/kg هر۲ساعت
(12ml/kgهر۳ساعت)
دریافت پایه داخل وریدی(در صورتNPO بودن):
DW10% 4ml/kg/hour
روز سوم پس از تولد:96ml/kg/day
دریافت پایه خوراکی(در صورتیکه شیر مادر نمی خورد):
تا ml/kg ۱۰هر۲ساعت
(15ml/kgهر۳ساعت)
دریافت پایه داخل وریدی(در صورتNPO بودن):
DW10%+20 mmol/L NaCl 5ml/kg/hour
روز چهارم پس از تولد:144ml/kg/day
دریافت پایه خوراکی(در صورتیکه شیر مادر نمی خورد):
تا ml/kg12هر۲ساعت
(18ml/kgهر۳ساعت)
دریافت پایه داخل وریدی(در صورتNPO بودن):
DW10%+20 mmol/L NaCl 6ml/kg/hour
حجم افزايي
نوزادان ناخوش اغلب نياز به حجم افزايي با محلول هاي ايزوتونيك دارند محلول انتخابي كلرور سديم 9\0 درصد (نرمال سالين) است.
حجم افزاها براي جاي گزيني حجم از دست رفته داخل عروقي درمواردي مانند شرايط زير مورد نياز است
-هايپوولمي (مانند ازدست دادن حائخون وشوك هيپوولمي به دنبال آن)
-تون غير طبيعي عروق(شوك توزيعي)
-"فضاي سوم"(دفع داخل حفره هاي بدن وادم)
-دفع ناشي از جراحي
تخمين حجم از دست رفته دشوار است،اما بهترين راه ارزيابي آن،پاسخ به دوزهاي يك باره يا بولوس 10 ميلي ليتربه ازاي هر كيلوگرم حجم افزاست كه طي 10-20 دقيه است.
-اثربخشي جايگزيني حجم باقضاوت باليني ومشاهده وضعيت باليني نوزاد وعلائم حياتي زير سنجيده مي شود:
-پرفيوژن
-ضربان قلب
-فشار خون
*مايع جايگزين حجم بايد جدا از مايع نگهدارنده در نظر گرفته شود.
جايگزيني دفع زياد ومستمر Exessive Ongoing Loss
دفع زياد ومستمر ممكن است به دلايل زير رخ دهد:
-تبخير زياد به دليل يك ضايعه باز
-دفع مايع از معده –روده
-ادرار زياد
راه ايده آل درمان دفع زياد ومستمر ،جايگزيني با محلول الكتروليتي مشابه مايع از دست رفته است كه معمولا نرمال سالين يا هاف سالين مي باشد. جايگزيني مايعات از دست رفته بايد علاوه برمايع نگهدارنده يا حجم افزايي در نظر گرفته شود.
نياز به گلوكز
گلوكز منبع اصلي انرژي سلول هاي مغزي است.غلظت كافي گلوكز خون ضروري است زيرا نبود گلوكز مغزي ،مي تواند اختلالات عصبي به دنبال داشته باشد.
در زمان تولد ،طي چند دقيقه ،منبع اصلي گلوكز خون بايد از جفت به ذخاير انرژي خود نوزاد تغيير يابد.فرايند ساخت گلوكز از ذخاير انرژي –گلوكونئوژنز-باافت طبيعي گلوكز خون كه در يكي دوساعت پس از تولد رخ مي دهد،فعال مي شود.
بنابراين سطح گلوكز در نوزادان ترم سالم در 1تا2 ساعت پس از تولد در كمترين حد خود است. پس از اين در 24تا72 ساعت به حد بزرگسالان مي رسد.طي اين زمان نوزادان ترم سالم فرايندهاي متابوليكي موسوم به Counter Regulation را فعال مي كنند شامل موارد زير مي باشد:
-توانايي توليد گلوكز از منابع داخلي (گلوكوژنوليز وگلوكونئوژنز)
-استفاده مستقيم از موادجايگزين براي متابوليسم مغزي (لاكتات-كتون-اسيدهاي چرب)
-كاهش مصرف گلوكز توسط بدن در صورت محدوديت در دسترسي به آن
پايش معمول گلوكز خون در نوزادان ترم سالم در صورت نداشتن عوامل خطر،لازم نيست چراكه ممكن است با مراقبت هاي معمول ،تماس بامادر –Bonding –وآغاز تغذيه با شير مادر تداخل كند.
زماني كه Counter Regulation به خوبي تكامل يافته نباشد(مانند نوزادان نارس يا در استرس ويا وضعيت هاي پزشكي)هيپوگليسمي باليني مي تواند رخ دهد.
نوزادان باهيپوگليسمي ممكن است بدون نشانه باشند يا با علائمي مانند زير تظاهر يابند:
-لرزش،ترمور،خواب آلودگي يا stupor
هيپوتوني وشلي
-رفلكسmoro تشديد يافته
-حملات آپنه يا سيانوز ،تغذيه ضعيف و رفلكس مكيدن ضعيف
-هيپوترمي
-گريه باصداي زير
اين علائم غيراختصاصي بوده،شبيه علائمي است كه در وضعيت هاي مهم نوزادي ديگر مانند انسفالوپاتي و سپسيس ديده مي شود.ارزيابي حائز اهميت است.
هيپوگليسمي به احتمال زياد منجر به عوارض دراز مدت عصبي مي شود اگر :
-نشانه ها پايدار باشد يا
-در نوزادي رخ دهد كه ديگر عوامل خطر براي فرجام نامطلوب مانند نارسي يا كم وزني –آسيفكسي پري ناتال را داراست.
هيپوگليسمي بدون نشانه نيز ممكن است با فرجام هاي نامطلوب همراه باشد.بنابراين اهميت غربالگري در نوزادان در معرض خطر مشخص مي گردد.
هيپوگليسمي پايدار ويا نشانه دار نيازمند بررسي ودرمان سريع با محلول هاي گلوكزي داخل وريدي است.
هشدار
نوزادی که یک یا چند علامت زیر را نشان دهد وارد سکانس مایع وگلوکز می شود:
گلوکزخون l\mmol 6\2 >
در معرض خطرهیپوگلیسمی
تغذیه نشده یا نباید تغذیه شود
گلوکز خون محدوده ی طبیعی گلوکز خون 6 -3\3L \mmol(60-108dL \mg )است. اما ممکن است طی دوره گذار و در 24 ساعت اول تولد کمتر از این باشد.
نوزادان ترم سالم نيازي به غربالگري گلوكز خون ندارند.سطح گلوكز خون ممكن است در 1تا 2 ساعت اول "پايين" ودر حد 32-36 dl\mg بوده ،در ساعت دوم به بيش از 47 ميلي گرم در دسي ليتر و در دو روز بعدي به حد بزرگسالان >60 mg /dl افزايش يابد.
گلوكز خون <47 mg/dl در نوزادان ناخوش يا در معرض خطر قابل قبول نيست.اطلاعات مشاهده اي حاكي از اين است كه سطوح پايدار گلوكز خون (تكرارشونده يا طولاني مدت)<47mg/dl ممكن است با فرجام هاي نامطلوب عصبي در گروه هاي در معرض خطر همراه باشد.اين سطح گلوكز –خواه پلاسمايي يا سرمي_به عنوان تعريف كاربردي هيپوگليسمي پذيرفته شده،نيازمند درمان فعال نوزادان ناخوش يا درمعرض خطر مي باشد.
در معرض خطرهيپوگليسمي: غربالگري در گلوكز در اين نوزادان در معرض خطر هيپوگليسمي لازم است:
نوزادان متولد شده از مادري كه با پروپرانولول ياداروهاي كاهنده گلوكز خون درمانشده اند،يامادراني كه طي زايمان محلول گلوكز وريدي- >100ml/hourاز محلولD/W 10%- دريافت كرده اند(ممكن است سبب افزايش ترشح انسولين جنيني گردد)
-نارس
-كم وزن LBW
-كوچك براي سن بارداري SGA
-بزرگ براي سن بارداري LGA
-نوزادان مادران ديابتي IDM
-تمام نوزاداني كه علائم هشدار را بروز مي دهند
-نوزادان ناخوش مانند نوزادان مبتلا به اين مشكلات:
* ديسترس تنفسي
*سپسيس
* اسيدمي پري ناتل PH<7/0
*نمره آپگار كمتر يامساوي 3در دقيقه پنجم تولد
*نوزادان باعلائم ونشانه هاي غير اختصاصي كه مي تواند به دليل هيپوگليسمي باشد
*ناتواني در تغذيه
شير نخوردن يا منع شيردهي
نوزادان ترم سالم در روز اول،تقريبا هر 3تا5ساعت تغذيه مي شوند.اين دفعات،بتدريج در روز دوم،تاچهارم تولد كه جريان شير برقرار مي گردد،افزايش مي يابد.نوزاد ترمي كه بيدار نمي شود وتمايلي براي تغذيه نشان نمي دهد يا فعاليتي براي تغذيه انجام نمي دهدبايد توسط فردي كه مهارت در مشكلات تغذيه اي دارد مورد ارزيابي قرار گيرد.همچنين بايد بررسي اوليه ACoRNبراي وي صورت پذيرد.
اين ها شامل نوزاداني با شرايط زير هستند:
*نمره ي تنفسي كمتر از 5(متوسط تا شديد)
*ناپايداري قلبي عروقي(شوك،سيانوز،تاكي آريتمي)
*تشنج و يا تون غير طبيعي
ا*نسفالوپاتي نوزادي يا نمره آپگار كمتر از 3 در دقيقه پنجم تولد
*موارد نيازمندجراحي مانند گاستروشزي،آمفالوسل،فيستول تراشه به مري و...
*ديستانسيون شكمي،استفراغ،وجودخون روشن در مدفوع(جز در بلع خون مادري)
افزون بر خطر هيپوگليسمي ،نوزادان نارس كمتر از 34هفته و كوچك براي سن بارداري <1800grممكن است عدم تحمل تغذيه داشته ،در معرض خطر ابتلا به انتروكوليت نكروزان(NEC)-كه يك بيماري التهابي روده است-قرار داشته باشند. به اين دليل مايعات وريدي بايد در اين نوزادان طي 24 تا 48 ساعت اول تولد مد نظر قرار گيرد.
"برگرفته از کتاب ACORN"
نوزادان ترم سالم ،نياز به مايع،گلوكز والتروليت ها را از راه خوراكي تامين مي كنند.اين كار به بهترين وجهي باتغذيه برحسب تمايل با شير مادر حاصل شده ،هيچ چيز اضافه ي ديگري لازم ندارند.
سكانس درمان مايع وگلوكز بر درمان اوليه آب،سديم وگلوكز در نوزادان ناخوش ودر معرض خطرتكيه دارد.به هيپوكلسمي وديگر اختلالات الكتروليتي،تغذيه اي ومتابوليك،پس از كامل شدن تثبيت اوليه پرداخته مي شود.
نياز به مايع
نيازبه مايع در يك نوزاد ناخوش يا درمعرض خطر شامل موارد زير مي باشد:
-مايعات نگهدارنده
-حجم افزاهاي داخل عروقي(درصورت نياز)
-جايگزيني مقادير زياد دفع شده(درصورت نياز)
دهيدراتاسيون وهيپوولمي وقتي رخ مي دهدكه دريافت مايع يادفع آن برابري نمي كند.overhydration رخدادي است كه دريافت مايع بيش از دفع آن است.
هيپوناترمي علامتي ازoverhydration در نوزاداني است كه محلول هايي با غلظت پايين سديم دريافت مي كتتد.
مايعات نگهدارنده
نوزادان نيازمند دريافت حداقل دريافت آب در روز هستند تا:
دفع هاي طبيعي را جيران كنند از
-دفع ادرار ومدفوع
-تبخير از پوست وتنفس
آب لازم براي رسيدن به رشد طبيعي را تامين كنند(حدودا 80% وزن گيري روزانه را آب تشكيل مي دهد)
حداقل آب مورد نياز در روزهاي اول زندگي معمولا 2-3 ميلي ليتر به ازاي هر كيلوگرم در ساعت ويا 50-70 ميلي ليتر به ازاي هر گيلوگرم در روز مي باشد اما ممكن است در نوزادان بسيار نارس كه زير گرم كننده ي تابشي مراقبت مي شوند به ميزان 100 ميلي ليتر به ازاي هر كيلوگرم در روز ويا 4 ميلي ليتر به ازاي هر كيلوگرم در ساعت برسد.
شير در صورتي كه كمتر از 150 ميلي ليتر به ازاي هر كيلوگرم در روز داده شود،نيازهاي تغذيه اي يك نوزاد را تامين مي كند.مايع دريافتي معمولا بيش از حداقل آب مورد نياز است تا دريافت كافي انرژي را تضمين كند.اين حجم بالا نبايد به نوزادان در روز اول تاسوم زندگي ونيز نوزادان با اختلال كاركرد كليوي داده شود اين كار سبب كاهش برون ده ادراري مي شود زيرا اين نوزادان قادر به دفع آب اضافي نمي باشند.
نياز به آب بايد جداي از حجم افزاها وجايگزين كتتده هاي مايعات از دست رفته در جريان جراحي در نظر گرفته شود.حجم افزاها وجايگزين كننده هاي مايعات از دست رفته بايد محلول هاي ايزوتونيك سديم دار باشد.
روز اول تولد:
دریافت پایه خوراکی(در صورتیکه شیر مادر نمی خورد):
تا۶ml/kg هر۲ساعت
(۹ml/kgهر۳ساعت)
دریافت پایه داخل وریدی(در صورتNPO بودن):
DW10% 3ml/kg/hour
روز دوم پس از تولد:
دریافت پایه خوراکی(در صورتیکه شیر مادر نمی خورد):
ا8ml/kg هر۲ساعت
(12ml/kgهر۳ساعت)
دریافت پایه داخل وریدی(در صورتNPO بودن):
DW10% 4ml/kg/hour
روز سوم پس از تولد:96ml/kg/day
دریافت پایه خوراکی(در صورتیکه شیر مادر نمی خورد):
تا ml/kg ۱۰هر۲ساعت
(15ml/kgهر۳ساعت)
دریافت پایه داخل وریدی(در صورتNPO بودن):
DW10%+20 mmol/L NaCl 5ml/kg/hour
روز چهارم پس از تولد:144ml/kg/day
دریافت پایه خوراکی(در صورتیکه شیر مادر نمی خورد):
تا ml/kg12هر۲ساعت
(18ml/kgهر۳ساعت)
دریافت پایه داخل وریدی(در صورتNPO بودن):
DW10%+20 mmol/L NaCl 6ml/kg/hour
حجم افزايي
نوزادان ناخوش اغلب نياز به حجم افزايي با محلول هاي ايزوتونيك دارند محلول انتخابي كلرور سديم 9\0 درصد (نرمال سالين) است.
حجم افزاها براي جاي گزيني حجم از دست رفته داخل عروقي درمواردي مانند شرايط زير مورد نياز است
-هايپوولمي (مانند ازدست دادن حائخون وشوك هيپوولمي به دنبال آن)
-تون غير طبيعي عروق(شوك توزيعي)
-"فضاي سوم"(دفع داخل حفره هاي بدن وادم)
-دفع ناشي از جراحي
تخمين حجم از دست رفته دشوار است،اما بهترين راه ارزيابي آن،پاسخ به دوزهاي يك باره يا بولوس 10 ميلي ليتربه ازاي هر كيلوگرم حجم افزاست كه طي 10-20 دقيه است.
-اثربخشي جايگزيني حجم باقضاوت باليني ومشاهده وضعيت باليني نوزاد وعلائم حياتي زير سنجيده مي شود:
-پرفيوژن
-ضربان قلب
-فشار خون
*مايع جايگزين حجم بايد جدا از مايع نگهدارنده در نظر گرفته شود.
جايگزيني دفع زياد ومستمر Exessive Ongoing Loss
دفع زياد ومستمر ممكن است به دلايل زير رخ دهد:
-تبخير زياد به دليل يك ضايعه باز
-دفع مايع از معده –روده
-ادرار زياد
راه ايده آل درمان دفع زياد ومستمر ،جايگزيني با محلول الكتروليتي مشابه مايع از دست رفته است كه معمولا نرمال سالين يا هاف سالين مي باشد. جايگزيني مايعات از دست رفته بايد علاوه برمايع نگهدارنده يا حجم افزايي در نظر گرفته شود.
نياز به گلوكز
گلوكز منبع اصلي انرژي سلول هاي مغزي است.غلظت كافي گلوكز خون ضروري است زيرا نبود گلوكز مغزي ،مي تواند اختلالات عصبي به دنبال داشته باشد.
در زمان تولد ،طي چند دقيقه ،منبع اصلي گلوكز خون بايد از جفت به ذخاير انرژي خود نوزاد تغيير يابد.فرايند ساخت گلوكز از ذخاير انرژي –گلوكونئوژنز-باافت طبيعي گلوكز خون كه در يكي دوساعت پس از تولد رخ مي دهد،فعال مي شود.
بنابراين سطح گلوكز در نوزادان ترم سالم در 1تا2 ساعت پس از تولد در كمترين حد خود است. پس از اين در 24تا72 ساعت به حد بزرگسالان مي رسد.طي اين زمان نوزادان ترم سالم فرايندهاي متابوليكي موسوم به Counter Regulation را فعال مي كنند شامل موارد زير مي باشد:
-توانايي توليد گلوكز از منابع داخلي (گلوكوژنوليز وگلوكونئوژنز)
-استفاده مستقيم از موادجايگزين براي متابوليسم مغزي (لاكتات-كتون-اسيدهاي چرب)
-كاهش مصرف گلوكز توسط بدن در صورت محدوديت در دسترسي به آن
پايش معمول گلوكز خون در نوزادان ترم سالم در صورت نداشتن عوامل خطر،لازم نيست چراكه ممكن است با مراقبت هاي معمول ،تماس بامادر –Bonding –وآغاز تغذيه با شير مادر تداخل كند.
زماني كه Counter Regulation به خوبي تكامل يافته نباشد(مانند نوزادان نارس يا در استرس ويا وضعيت هاي پزشكي)هيپوگليسمي باليني مي تواند رخ دهد.
نوزادان باهيپوگليسمي ممكن است بدون نشانه باشند يا با علائمي مانند زير تظاهر يابند:
-لرزش،ترمور،خواب آلودگي يا stupor
هيپوتوني وشلي
-رفلكسmoro تشديد يافته
-حملات آپنه يا سيانوز ،تغذيه ضعيف و رفلكس مكيدن ضعيف
-هيپوترمي
-گريه باصداي زير
اين علائم غيراختصاصي بوده،شبيه علائمي است كه در وضعيت هاي مهم نوزادي ديگر مانند انسفالوپاتي و سپسيس ديده مي شود.ارزيابي حائز اهميت است.
هيپوگليسمي به احتمال زياد منجر به عوارض دراز مدت عصبي مي شود اگر :
-نشانه ها پايدار باشد يا
-در نوزادي رخ دهد كه ديگر عوامل خطر براي فرجام نامطلوب مانند نارسي يا كم وزني –آسيفكسي پري ناتال را داراست.
هيپوگليسمي بدون نشانه نيز ممكن است با فرجام هاي نامطلوب همراه باشد.بنابراين اهميت غربالگري در نوزادان در معرض خطر مشخص مي گردد.
هيپوگليسمي پايدار ويا نشانه دار نيازمند بررسي ودرمان سريع با محلول هاي گلوكزي داخل وريدي است.
هشدار
نوزادی که یک یا چند علامت زیر را نشان دهد وارد سکانس مایع وگلوکز می شود:
گلوکزخون l\mmol 6\2 >
در معرض خطرهیپوگلیسمی
تغذیه نشده یا نباید تغذیه شود
گلوکز خون محدوده ی طبیعی گلوکز خون 6 -3\3L \mmol(60-108dL \mg )است. اما ممکن است طی دوره گذار و در 24 ساعت اول تولد کمتر از این باشد.
نوزادان ترم سالم نيازي به غربالگري گلوكز خون ندارند.سطح گلوكز خون ممكن است در 1تا 2 ساعت اول "پايين" ودر حد 32-36 dl\mg بوده ،در ساعت دوم به بيش از 47 ميلي گرم در دسي ليتر و در دو روز بعدي به حد بزرگسالان >60 mg /dl افزايش يابد.
گلوكز خون <47 mg/dl در نوزادان ناخوش يا در معرض خطر قابل قبول نيست.اطلاعات مشاهده اي حاكي از اين است كه سطوح پايدار گلوكز خون (تكرارشونده يا طولاني مدت)<47mg/dl ممكن است با فرجام هاي نامطلوب عصبي در گروه هاي در معرض خطر همراه باشد.اين سطح گلوكز –خواه پلاسمايي يا سرمي_به عنوان تعريف كاربردي هيپوگليسمي پذيرفته شده،نيازمند درمان فعال نوزادان ناخوش يا درمعرض خطر مي باشد.
در معرض خطرهيپوگليسمي: غربالگري در گلوكز در اين نوزادان در معرض خطر هيپوگليسمي لازم است:
نوزادان متولد شده از مادري كه با پروپرانولول ياداروهاي كاهنده گلوكز خون درمانشده اند،يامادراني كه طي زايمان محلول گلوكز وريدي- >100ml/hourاز محلولD/W 10%- دريافت كرده اند(ممكن است سبب افزايش ترشح انسولين جنيني گردد)
-نارس
-كم وزن LBW
-كوچك براي سن بارداري SGA
-بزرگ براي سن بارداري LGA
-نوزادان مادران ديابتي IDM
-تمام نوزاداني كه علائم هشدار را بروز مي دهند
-نوزادان ناخوش مانند نوزادان مبتلا به اين مشكلات:
* ديسترس تنفسي
*سپسيس
* اسيدمي پري ناتل PH<7/0
*نمره آپگار كمتر يامساوي 3در دقيقه پنجم تولد
*نوزادان باعلائم ونشانه هاي غير اختصاصي كه مي تواند به دليل هيپوگليسمي باشد
*ناتواني در تغذيه
شير نخوردن يا منع شيردهي
نوزادان ترم سالم در روز اول،تقريبا هر 3تا5ساعت تغذيه مي شوند.اين دفعات،بتدريج در روز دوم،تاچهارم تولد كه جريان شير برقرار مي گردد،افزايش مي يابد.نوزاد ترمي كه بيدار نمي شود وتمايلي براي تغذيه نشان نمي دهد يا فعاليتي براي تغذيه انجام نمي دهدبايد توسط فردي كه مهارت در مشكلات تغذيه اي دارد مورد ارزيابي قرار گيرد.همچنين بايد بررسي اوليه ACoRNبراي وي صورت پذيرد.
اين ها شامل نوزاداني با شرايط زير هستند:
*نمره ي تنفسي كمتر از 5(متوسط تا شديد)
*ناپايداري قلبي عروقي(شوك،سيانوز،تاكي آريتمي)
*تشنج و يا تون غير طبيعي
ا*نسفالوپاتي نوزادي يا نمره آپگار كمتر از 3 در دقيقه پنجم تولد
*موارد نيازمندجراحي مانند گاستروشزي،آمفالوسل،فيستول تراشه به مري و...
*ديستانسيون شكمي،استفراغ،وجودخون روشن در مدفوع(جز در بلع خون مادري)
افزون بر خطر هيپوگليسمي ،نوزادان نارس كمتر از 34هفته و كوچك براي سن بارداري <1800grممكن است عدم تحمل تغذيه داشته ،در معرض خطر ابتلا به انتروكوليت نكروزان(NEC)-كه يك بيماري التهابي روده است-قرار داشته باشند. به اين دليل مايعات وريدي بايد در اين نوزادان طي 24 تا 48 ساعت اول تولد مد نظر قرار گيرد.
"برگرفته از کتاب ACORN"
