نگاهي به تازه‌های دارودرمانی سينوزيت

سينوزيت، يکي از پرهزينه‌ترين بيماري‌هاي غيرکشنده در دنياست. تنها در کشور آمريکا سالانه بيش از 30 ميليون آمريکايي به رينوسينوزيت مبتلا مي‌شوند که از دست رفتن بيش از 73 ميليون روز کاري را به دنبال دارد. 2 تا 10 درصد از موارد علت ابتلا به سينوزيت، باکتريايي است اما بيش از 81 درصد از بزرگسالان مبتلا به سينوزيت، تحت درمان آنتي‌بيوتيکي قرار مي‌گيرند. هم‌اکنون سينوزيت حاد پنجمين علت تجويز آنتي‌بيوتيک‌ها از سوي پزشکان است. پزشکان خانواده تلاش مي‌کنند سينوزيت ويروسي و باکتريايي را از يکديگر افتراق دهند تا مناسب‌ترين درمان را براي هر بيمار انتخاب کنند. در ماه مارس 2012 ميلادي، انجمن بيماري‌هاي عفوني آمريکا اولين دستورالعمل باليني درمان سينوزيت حاد باکتريايي را منتشر کرد.

طبقه‌بندي و تشخيص رينوسينوزيت
سينوزيت يا رينوسينوزيت، به التهاب سينوس‌هاي اطراف بيني و مجاري بيني اطلاق مي‌شود. به کار بردن واژه رينوسينوزيت ارجح است زيرا سينوزيت معمولا با التهاب مخاط بيني مرتبط است. رينوسينوزيت براساس طول مدت عفونت و علت ايجادکننده بيماري طبقه‌بندي مي‌شود. با در نظر گرفتن طول مدت بيماري، رينوسينوزيت به 4 گروه رينوسينوزيت حاد (طول بيماري کمتر از چهار هفته)، رينوسينوزيت تحت حاد (طول بيماري 4 تا 12 هفته)، رينوسينوزيت مزمن (طول بيماري بيش از 12 هفته) و رينوسينوزيت حاد راجعه (بيش از 4 بار عود رينوسينوزيت در سال) تقسيم شده است. اگر طبقه‌بندي براساس علت ايجادکننده بيماري باشد، بيشتر موارد رينوسينوزيت يک عفونت ويروسي است. در مواردي نيز با يک عفونت باکتريايي يا قارچي مواجه هستيم. در تقسيم‌بندي دقيق‌تر، براي رينوسينوزيت حاد نيز 2 زيرگروه رينوسينوزيت حاد باکتريايي و رينوسينوزيت حاد ويروسي در نظر گرفته مي‌شود.
شايع‌ترين علت رينوسينوزيت، رينوويروس است که بيماري ايجادشده همان سرماخوردگي معمولي است. رينوسينوزيت حاد ويروسي شکل متداول رينوسينوزيت است که با عفونت‌هاي مجاري تنفسي فوقاني همراه مي‌شود. ويروس باعث التهاب مجاري بيني و حفره‌هاي سينوس‌ها مي?شود و پاک‌سازي مجاري توسط سيستم مخاطي-مژکي را مختل مي‌کند. درنتيجه، سينوس‌ها مسدود مي‌شوند. در رينوسينوزيت حاد باکتريايي اغلب التهاب مخاط ثانويه با عفونت باکتريايي ايجاد مي‌شود. صرف‌نظر از ارگانيسم مسبب، التهاب مخاطي باعث بروز علايم متداول رينوسينوزيت حاد مي‌شود.
رينوسينوزيت 3 مشخصه اصلي دارد: ترشح چرکي بيني، انسداد بيني، احساس پري و درد و فشار در صورت. معمولا ترشح چرکي خارج شده از بيني، کدر يا رنگي است. انسداد بيني توسط بيمار تحت عنوان احتقان يا پري بيني ابراز مي‌شود. احساس پري صورت نيز با درگيري نواحي اطراف حفره چشم که اغلب با سردرد بيان مي‌شود، تشخيص داده مي‌شود. علايم ثانويه رينوسينوزيت عبارتند از تب، سرفه، ضعف، درد فک و احساس پري و فشار در گوش. در دستورالعمل منتشر شده از سوي انجمن بيماري‌هاي عفوني آمريکا در سال 2012 ميلادي، براي افتراق رينوسينوزيت ويروسي از باکتريايي 3 مشخصه در نظر گرفته مي‌شود؛ پايدار بودن علايم و عدم بهبود، شديد بودن علايم، وخيم‌تر شدن بيماري که موارد مذکور به نفع علت باکتريايي براي رينوسينوزيت است.

درمان رينوسينوزيت
هدف اصلي از درمان براي هر دو نوع رينوسينوزيت حاد و مزمن، کنترل عفونت، کاهش ادم بافتي، تسهيل تخليه سينوس‌ها و مختل کردن چرخه زندگي پاتوژن مسبب است. رينوسينوزيت حاد ويروسي يک بيماري خود محدودشونده است. از آنجا که هيچ درمان دارويي براي کاستن از طول مدت اين بيماري مورد تاييد قرار نگرفته است، هدف از درمان دارويي آن بهبود علايم ناشي از انسداد و آبريزش بيني است. درمان رينوسينوزيت حاد باکتريايي شامل تجويز آنتي‌بيوتيک براي غلبه بر عفونت است. همچنان که پيشتر ذکر شد، اغلب موارد عفونت باکتريايي خودبه‌خود برطرف مي‌شوند. از آنجا که به طور معمول عفونت رينوسينوزيت حاد ويروسي از نوع باکتريايي آن در 10 روز اول بيماري قابل تشخيص نيست، بهتر است آنتي‌بيوتيک براي بيماراني تجويز شود که طي 4-3 روز اول بيماري علايم بسيار شديدي داشته‌اند يا بيماري بدون هيچ نشانه‌اي از بهبود بيش از 10 روز پايدار مانده است. بيماراني که تورم ناحيه صورت، پف در اطراف چشم‌ها، اختلال ديد يا تغيير در سطح هوشياري را تجربه کرده‌اند بايد بلافاصله تحت بررسي‌هاي دقيق‌تر قرار گيرند.
درمان حمايتي مبتلايان به رينوسينوزيت حاد ويروسي بايد براساس علايم بيمار تعيين شود. داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي و استامينوفن براي کنترل درد و احساس ناراحتي ناشي از تورم مخاط بيني مناسب هستند. ضداحتقان‌هاي خوراکي يا موضعي با تنگ کردن عروق خوني مخاط بيني علايمي مانند ادم و التهاب را کاهش مي‌دهند. ضداحتقان‌هاي موضعي نظير اکسي?متازولين در مقايسه با ضداحتقان‌هاي خوراکي موثرترند؛ اما نبايد بيش از 3 روز مصرف شوند. کورتيکواستروييدهاي اينترانازال، ادم و التهاب را کاهش مي‌دهند و در بهبود علايم رينوسينوزيت حاد موثرند. در مطالعات باليني، نشان داده شده که مومتازون فوروات اينترانازال به شکل درمان تک‌دارويي يا در ترکيب با آموکسي‌سيلين کلاوونات در کاهش علايم احتقان ناشي از رينوسينوزيت موثر است. نتايج مشابهي در مورد فلوتيکازون اينترانازال، فلونيزوليد و بودزونايد به دست آمده است. کورتيکواستروييدهاي اينترانازال معمولا باعث بروز عوارض ناخواسته سيستميک نمي‌شوند زيرا فراهمي زيستي سيستميک آنها پايين است. فراهمي زيستي فلوتيکازون پروپيونات کمتر از 1 درصد و فراهمي زيستي مومتازون فوروات کمتر از 1 درصد است. از درمان سيستميک با کورتيکواستروييدها پرهيز کنيد زيرا اثربخشي چنداني در مبتلايان ندارد و در عين حال خطر بروز عوارض ناخواسته به دنبال مصرف آنها بالاست. عوارض احتمالي ناشي از مصرف کوتاه‌مدت کورتيکواستروييدهاي سيستميک عبارتند از ‌هايپرگليسمي، هايپرتنشن، افزايش اشتها و بي‌خوابي. آنتي‌هيستامين‌ها به دليل خاصيت خشک‌کنندگي‌شان اغلب براي بهبود علايم رينوسينوزيت تجويز مي‌شوند اما شواهدي مبني بر موثر بودن آنها در درمان رينوسينوزيت عفوني وجود ندارد. خشک شدن بيش از حد غشاي مخاطي باعث مختل شدن کليرانس مخاطي و درنتيجه بدتر شدن وضعيت بيمار مي‌شود. آنتي‌هيستامين‌ها فقط بايد در بيماراني تجويز شوند که واکنش‌هاي آلرژيک دارند.
شستشوي بيني با نرمال سالين ترشحات را رقيق مي?کند و کليرانس مخاطي را بهبود مي‌بخشد. 3 مطالعه باليني به نفع شستشوي بيني در مبتلايان به رينوسينوزيت حاد وجود دارد. در يک مطالعه شستشوي روزانه بيني کاهش قابل‌توجهي در نياز به آنتي‌بيوتيک و نيز کاهش ساعات غيبت از کار روزانه را نشان داده است. شواهد موجود در مورد درمان بيماران با سينوزيت راجعه به مراتب درخشان‌تر است. از آنجا که در مورد شستشوي روزانه بيني با نرمال سالين خطر تداخل دارويي يا بروز عوارض ناخواسته وجود ندارد، اين گزينه مي‌تواند براي بيشتر بيماران تجويز شود.
زينک نيز براي کاهش شدت و مدت سرماخوردگي و عفونت سينوس مورد استفاده قرار مي‌گيرد. اما گزارش‌هاي اخير ارتباطي ميان بي‌خوابي پايدار و مصرف مکمل‌هاي حاوي زينک نشان داده‌اند.
در بيماراني که علايم رينوسينوزيت حاد طي 10 روز بهبود نمي‌يابند، بيماراني که تشديد ثانويه بيماري را پس از بهبودي اوليه علايم تجربه مي‌کنند يا در بيماراني که طي 4-3 روز علايم شديدي داشته‌اند، تجويز آنتي‌بيوتيک توصيه مي‌شود. انتخاب آنتي‌بيوتيک به عوامل متعددي نظير ايمني آنتي‌بيوتيک، هزينه و اثربخشي آن در برطرف کردن ميکروارگانيسم مسبب رينوسينوزيت حاد باکتريايي بستگي دارد. براي پيشگيري از مقاومت باکتريايي، آنتي‌بيوتيک‌هاي با طيف اثر محدود ارجح هستند. در دستورالعمل 2012 انجمن بيماري‌هاي عفوني آمريکا آموکسي‌سيلين-کلاوولانات به عنوان خط اول درمان توصيه شده است. در گذشته آموکسي‌سيلين به عنوان اولين درمان به کار مي‌رفت. در بيماراني که به پني‌سيلين حساسيت دارند، داکسي‌سايکلين، لووفلوکساسين يا موکسي‌فلوکساسين جايگزين هستند. ماکروليدها (اريترومايسين، آزيرتومايسين)، ديگر براي درمان رينوسينوزيت حاد باکتريايي توصيه نمي‌شوند. طول مدت درمان در بزرگسالان 7-5 روز و در کودکان 14-10 روز است.
علايم رينوسينوزيت مزمن را -صرف نظر از عامل بيماري– مي‌توان همانند رينوسينوزيت حاد درمان کرد. شواهد بهتري به نفع شستشوي روزانه بيني با نرمال سالين در مبتلايان به نوع مزمن بيماري وجود دارد.
در بيماراني که علايم رينوسينوزيت آنها بيش از 12 هفته طول کشيده است، بررسي‌هاي تخصصي‌تر نظير تصويربرداري، اندوسکوپي و جراحي توصيه مي‌شود.