نقش جراحی لاپاروسکوپی در سرطان معده نوشته دکتر مازیار فریدی

گاسترکتومی لاپاروسکوپیک در مراکز تخصصی ، بی خطر و موثر می باشد.اخیرا ، گزارشات قابل توجهی از کره و ژاپن از رضایت از این جراحی لاپاروسکوپیک خبر می دهد. این روزها کاربرد رویکرد لاپاروسکوپی در کنترل و مدیریت  سرطان شکمی و سایر بیماری های بدخیم شکمی بویژه روده ی بزرگ ، رو به افزایش است.بیشتر اطلاعات بدست آمده از ژاپن و آسیای جنوب شرقی است که سرطان شکمی در آنجا اغلب اتفاق می افتد و نسبت سرطان شکمی زود تشخیص داده شده بالاست.

سوالی که اینجا مطرح می شود این است که آیا سرطان معده در غرب نسبت به شرق بیماری متفاوتی محسوب می شود یا خیر ؟کاملا مشخص است که تجربه در آنجا بیشتر است زیرا این اتفاق 6 برابر بیشتر حادث می شود : ارزیابی ها در اتحادیه اروپا نشان داد که در سال 2004 از هر 100000 نفر 12.4 نفر سالیانه به این بیماری دچار می شوند ، شاید نتایج متفاوتی به نرخ بالاتری از سرطان قسمت فوقانی معده در هردو مکان نسبت داده شود اما چیزی که کاملا واضح است این است که بیماری از نظر رفتار بیولوژیکی در همه جا یکسان است ، ولی بیماران متفاوت هستند.بیماران با سرطان شکمی در غرب در مقایسه با خاور دور ، 10 سال مسن تر بوده و از بیماری قلب و عروقی نیز رنج می برند ، آنها اغلب اضافه وزن داشته و در معرض ریسک بالاتری از بیماریهای ترومبوآمبولیک قرار دارند.کاملا شناخته شده است که اضافه وزن و چاقی با دیسکسیون ( تشریح و تجزیه ی ) غدد لنفاوی تداخل دارد.
این پیشرفت و ترقی به نوآوری دستگاههای گیره ای مناسب ( استپلرهای جراحی ) و منابع انرژی مناسب برای انجام رویکرد لاپاروسکوپیک منجر شد.اولین گاسترکتومی لاپاروسکوپیک توسط گوهه و همکارانش در سال 1992 انجام شد در حالیکه اولین گاسترکتومی لاپاروسکوپیک برای سرطان توسط آزاگرا و همکارانش در سال 1993 صورت پذیرفت. رویکرد لاپاروسکوپیک شامل لاپاروسکوپی تشخیصی و برداشتن لاپاروسکوپی می شود.

لاپاروسکوپی تشخیصی
لاپاروسکوپی تشخیصی برای مرحله بندی سرطان شکمی در یک سوم موارد حاکی از لاپاروتومی غیر ضروری می باشد ، با توجه به اینکه ، در این بیماران مرحله M1 ( متاستاز به صفاق کبد و سایر غدد لنفاوی ) ، بیماری داخل شکمی وجود دارد که توسط تکنینک های عکسبرداری مدرن رادیوگرافی قابل تشخیص نیست.استفاده از یک کاربرد معمول در هر مورد ، معقول نیست زیرا اغلب بیماران قربانی مداخله ی بی مورد می شوند که علاوه بر وجود ریسک عوارض ، هزینه های مالی را نیز افزایش می دهد. معمولا روش انتخاب بر اساس علائم خاص آن بیماری می باشد.این علائم شامل تومور پیشرفته توسط اندوسکوپی یا ارزیابی رادیولوژیک ( مرحله  ≥ T2 ) ، مرحله بیماری رادیولوژی M0 می باشد ، بیماران با شرایط معمولی کاندید مناسبی برای گاسترکتومی  محسوب می شوند.

این روزها ، این برای بیماران با احتمال بالای بیماری در مرحله ی  محدود شده است ، گرچه امکان جایگزینی آن با توموگرافی محاسبه شده ی با کیفیت وجود دارد.بعلاوه آن می تواند حذف شود وقتیکه قطر غده ی لنفاوی در M1 کمتر از 1 سانتی متر باشد و هیچ تراوشی از تزریق معده و مری و یا کل معده وجود نداشته باشد.
سیتولوژی لاواژ صفاق تشخیصی لاپاروسکوپی در مرحله ی سرطان شکمی پیشرفته به منظور ممانعت از گاسترکتومی های غیر ضروری بکار رفته است. سیتولوژی صفاقی مثبت ، نشانه ای از پیش بینی ضعیف بیماری حتی در غیبت متاستاز صفاق آشکار محسوب می شود.آن یک روش جدید ایمن و موثر بویژه در بیمارانی که درمانهای جدید شیمی درمانی را دریافت می کنند محسوب می شود.

گاسترکتومی لاپاروسکوپیک

برش لاپاروسکوپیک سرطان شکمی بر اساس مزایای جراحی لاپاروسکوپیک برای سرطان دستگاه گوارش می باشد که معمولا شامل دوره ی خفیف تر بعد از عمل ، عملکرد تنفسی بهتر و واکنش ایمنی بهبود یافته می شود.
جراحی با حداقل تهاجم در آغاز به ECG (سرطانی که زود شناسایی شده است ) محدود شد. برداشتن مخاط آندوسکوپی برای سرطانی که به مخاط و زیر مخاط محدود شده است ، بکار می رود ، این یک نوع روده ای بدون زخم و با قطر کمتر از 2 سانتی متر می باشد.رویکرد لاپارسکوپیک برای سرطانهای زود تشخیص داده شده شامل برداشتن آلودگی ها ، برداشتن مخاط داخل معده ای و گاسترکتومی تک بعدی می شود. آندوسکوپی ترانس لومینال سوراخ طبیعی هیبرید اخیرا در بیماران با اطمینان از برداشتن آندوسکوپی و دیسکسیون لاپروسکوپیک غده ی لنفاوی انجام شده است.
اخیرا ثابت شده است که LADG  برای سرطانهای زود تشخیص داده شده برتر از ODG  می باشد.
رویکرد لاپارسکوپیک ، با پیشرفت های بدست آمده و تجربیات حاصله ، در بسیاری موارد حتی در سرطانهای پیشرفته نیز قابل استفاده است با این تفاوت که در سرطانهای پیشرفته از گاسترکتومی 2 بعدی استفاده می شود که شامل برداشتن اضافی غدد لنفاوی (نودهای لنفاوی ) در قسمتهای اصلی عروق سلیاک می شود.این گاسترکتومی طبق موقعیت تومور ، ممکن است دیستال ، پروگزیمال یا توتال با آناستوموز oesophagojejunal باشد.همچنین ثابت شده است که بیلروت 1 و 2 از بازسازی ایمن بعد از LADG  اطمینان حاصل می کند.
اخیرا تصویر برداری فلورسانس سبز ایندوسیانین برای شناسایی لاپارسکوپیک غدد لنفاوی حیاتی به منظور جلوگیری از خروج غیرضروری پیشنهاد شده است.

نتایج

نتایج کوتاه مدت گاسترکتومی لاپاروسکوپیک  در مقایسه با جراحی باز ، نشان دهنده ی مدت زمان طولانی تر عمل بوده است  که مستقیما به مهارت و تجربه ی جراح مرتبط است ، البته در سایر موارد نظیر از دست دادن خون کمتر ، درصد مشابه و یا کمتر عوارض بعد از عمل ، مرگ و میر تقربی 10% ، بهبودی سریعتر عملکرد روده ، درد کمتر بعد از عمل ، بستری کوتاه مدت تر و دوره نقاهت کمتر ، عملکرد ریه بهیتر بدلیل درد کمتر با یکدیگر تفاوت داشتند.
اخیرا ، متا آنالیز تصادفی روش های 5 کلینیک نشان داد که LADGبطور چشمگیری نسبت به ODG در رابطه با حجم خون از دست رفته (108.57 میلی لیتر کمتر )، مدت زمان بستری شدن ، سطح درد و ریسک عوارض برتر است.هیچ تفاوتی در از سرگیری مصرف خوراکی ، نرخ عود کردن تومور و مرگ و میر بین این دو مشاهده نشد.از نظر زمانی مدت زمان LADG نسبت به ODG بیشتر بود (96.47 دقیقه ) و تعداد کمتری از غدد لنفاوی برداشته شده را شامل می شد.
سایر نتایج کوتاه مدت در جدول 1 ارائه شده است.
در گزارشات اخیر از غرب ، ثابت شده است که انجام LAG  با لنفادنکتومی برای سرطان شکمی شدنی و ایمن است که علاوه بر مرگ و میر کمتر ، به نتیجه انکولوژیک رادیکال نیز دست می یابد.
نتایج بلند مدت و بقای 5 سال گاسترکتومی ساب توتال دو بعدی لاپروسکوپیک مورد قبول می باشد.


ایمنی این جراحی در میان میانسالان نیز تایید شده است. امروزه گاسترکتومی رباتیک نیز امکان پذیر شده است.
نتایج طولانی مدت گاسترکتومی لاپاروسکوپیک برای سرطان هنوز هم بر اساس داده های محدودی می باشد که مشابه با عوارض ناخوشایند و مرگ و میر ناشی از گاسترکتومی باز می باشد.
گزارشات کمی در خصوص بقاء طولانی مدت گزارش شده است ، بقای 5 ساله تا 98.4% برای LADG  برای سرطان زودرس شکمی گزارش شده است.مدت زمان احتمالی 5 سال بعد از گاسترکتومی لاپاروسکوپیک RO برای سرطان شکمی پیشرفته به 34 % رسید و نرخ بازگشت 24 % برای سرطان پیشرفته ی شکمی بعد از گاسترکتومی لاپاروسکوپیک کامل و قسمتی (ساب توتال) با دیسکسیون نودهای های لنفاوی ( غدد لنفاوی ) گسترده 3 سال و نرخ بهبودی کامل 75 % بود. متوسط بقای 30 ماهه برای هر دو نوع باز و گاسترکتومی لاپاروسکوپیک در 398 بیمار که تحت RO برای سرطان شکمی قرار گرفتند ،  گزارش شد.همچنین بقای 5 سال ( 97%) برای سرطان شکمی زود رس ( زود تشخیص داده شده ) و 67 % برای سرطان شکمی پیشرفته بعد از گاسترکتومی ساب توتال 2 بعدی با جراحی با حداقل تهاجم گزارش شده است.
معایب گاسترکتومی لاپاروسکوپیک برای سرطان شامل آموزش مناسب در جراحی لاپاروسکوپیک پیشرفته می شود زیرا دوره یادگیری نیازمند 50 مورد و اثر قلمداد شده از پنوموپریتوئن روی رشد ، تکثیر و گسترش سلولهای سرطانی می باشد.

این مطلب توسط دکتر مازیار فریدی ترجمه و تهیه شده است. لطفا فقط با لینک به این صفحه مطالب انرا منتشر نمایید.

مطالب بیشتر در مود جراحی چاقی و لاپاروسکوپیک