ریفلاکس وزیکواورترال

آناتومی و فیزیولوژی:

به طور طبیعی محل اتصال حالب به مثانه از برگشت ادرار به داخل حالب،به خصوص در موقع ادرار کردن جلوگیری می کند و کلیه از آلودگی توسط ادرار داخل مثانه حفظ می شود.

مکانیسم های جلوگیری از برگشت ادرار مثانه به حالب شامل:

1-مکانیسم فعال:ملحق شدن عضلات عمقی حالب با عضله ی تریگون سبب می شود که این عضلات موقع انقباض دترسور،منقبض شده و انتهای حالب که در زیرمخاط مثانه قرار دارد،مسدود گردد

2-مکانیسم غیر فعال:وقتی مثانه پر می شود،انتهای داخل مثانه ای حالب بر روی عضله دترسور فشرده شده و دهانه ی آن مسدود می ماند

همچنین پریستالتیسم طبیعی حالب نیز موجب جلوگیری از برگشت ادرار می شود

اپیدمیولوژی:

رفلاکس وزیکواورترال در 29-50 درصد از اطفال مبتلا به عفونت ادراری روی می دهد.

رفلاکس وزیکو اورترال در دخترها شایع تر است اما اگر رخ دهد آسیب کلیوی ناشی از آن،در پسرها شدیدتر است.

اتیولوژی:

علت اصلی رفلاکس،ضعف تریگون و عضلات بخش داخل مثانه ای حالب است ولی هر عاملی که موجب کوتاه شدن قسمت داخل مثانه ای حالب شود،می تواند منجر به بروز رفلاکس گردد.

رفلاکس فامیلیال دارای علت ژنتیکی می باشد که به نظر می رسد توارث اتوزومال غالب داشته باشد.این اختلال شایع ترین اختلال دستگاه ادراری می باشد.

شیوع رفلاکس مثانه به حالب در خواهر یا برادر بیماران مبتلا به رفلاکس از 15-45 در صد متغیر است،بنابراین بهتر است برای خواهران وبرادران کودکان مبتلا به رفلاکس،غربالگری عفونت ادراری انجام گیرد و اگر عفونت وجود داشت بررسی کامل از نظر وجود رفلاکس،ضرورت دارد.در این موارد در کودکان کوچکتر از 5 سال انجامVCUG  ودر کودکان بزرگتر از 5 سال انجام سونوگرافی کلیه و مثانه توصیه می شود و اگر در سونوگرافی انجام شده،هیدرونفروز،اسکار کلیه،آتروفی کلیه یا اتساع حالب وجو داشته باشد آنگاهVCUG انجام گردد.   

علایم بالینی:

علایم مربوط به رفلاکس به صورت زیر دسته بندی می شوند:

1-پیلونفریت علامتدار:در نوزادان ممکن است در اثر پیلونفریت تب ایجاد شود و نوزادان دچار بی اشتهایی،خوب شیر نخوردن و نارسایی رشد(FTT) گردند. گاهی اوقات ممکن است نوزادان به علت اسهال مراجعه نمایند.در کودکان بزرگتر ممکن است دیزئری،درد زیر شکم و ندرتا درد فلانک یا درد مبهم شکم و برخی مواقع اسهال علت مراجعه باشد

2-پیلو نفریت بدون علامت:گاهی فقط به طور تصادفی در آزمایش ادرار پیوری و باکتریوری دیده می شود.بنابراین در تمام کودکان باید غربالگری با آزمایش ادرار صورت گیرد.

عوارض:

الف)اسکار کلیه:رفلاکس ادرار به داخل کلیه می تواند موجب اسکار پیلونفریتی مزمن در کورتکس کلیه و blunt شدگی کالیس ها شود.به فیبروز و اسکار کلیه متعاقب رفلاکس، Reflux nephropathy  گفته می شود.نفروپاتی شدید ممکن است موجب End Stage Renal Disease گردد.در این حالت پروتئینوری با یا بدون هیپرتانسیون ایجاد می شود.

رفلاکس ادرارعفونی سریعا موجب پیلو نفریت و اسکار کلیه و در نهایت در صورت عدم درمان نارسایی کلیه می شود.در چنین مواردی باید آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک طولانی مدت تجویز شود تا ادرار استریل باقی بماند.استریل ماندن ادرار باید با انجام آنالیز ماهیانه ی ادرار،اثبات شود.چرا که رفلاکس ادرار عفونی بی علامت می تواند موجب نارسایی تدریجی کلیه ها شود.

چند نکته:

1-هر چه سن بیمار کمتر باشد احتمال ایجاد اسکار کلیه بیشتر می شود.بیشترین شیوع اسکار کلیه در سنین کمت از یکسال می باشد و در سنین بالای5 سال به ندرت رخ می دهد.

2-هرچه شدت رفلاکس بیشتر باشد،احتمال ایجاد اسکار کلیه بیشتر است.

3-اسکار کلیه وقتی ایجاد می شود که ادرار عفونی به داخل پارانشیم کلیه پس بزند

4-رفلاکس ادرار به دو قطب فوقانی کلیه شایع تر از سایر نواحی می باشد.

5-تشخیص و درمان به موقع عفونت ادراری موجب جلوگیری از ایجاد اسکار های بیشتر می شود.

6-خانم های مبتلا به رفلاکس در معرض خطر ابتلا به پیلو نفریت حاد مقاوم به درمان می باشند،بنابراین اگر رفلاکس تا موقع بلوغ در دختران ادامه داشته باشد،باید پیش از ازدواج و بارداری اقدام به اصلاح آن شود.

7-در تمام کودکان مبتلا به عفون ادراری بررسی مجاری ادراری تحتانی ضرورت دارد.

8-در همه ی کودکان پسر مبتلا به عفونت ادراری بررسی کامل دستگاه ادراری شامل VCUG ،سونوگرافی کلیه ها و انجام   U/A  و   U/C    ضرورت دارد.

9-همه ی کودکان دختر زیر5 سال مبتلا به عفونت ادراری و کودکان دختر بالای5 سال که دچار عفونت ادراری راجعه یا همراه با تب هستند باید تحت بررسی کامل دستگاه ادراری قرار گیرند.

نکته:در دختر بچه های بزرگتر از5 سال با عفونت ادراری بدون تب،انجام سونوگرافی کلیه ها کفایت می کند سپس اگر مشکلی در سونوگرافی وجود داشت باید VCUG انجام گیرد.

10-بعد از اولین نوبت ابتلا به عفونت ادراری،باید بررسی از نظر رفلاکس در کودکان صورت گیرد و نباید منتظر نوبت دوم عفونت شد.

11-توصیه می شود در همه ی نوزادانی که در سونوگرافی دورهی جنینی(پری ناتال)دارای هیدرونفروز متوسط تا شدید بوده اند،بعد از تولد VCUG انجام گیرد.

    ب)هیپرتانسیون:یکی از عوارض رفلاکس و اسکار کلیه،هیپرتانسیون می باشد.شایع تری علت هیپرتانسیون در کودکان و دومین علت نارسایی کلیه بعد از گلومرولونفریت در کودکان،اسکار کلیوی می باشد.هیپرتانسیون ممکن است حتی در غیاب نارسایی کلیه هم وجود داشته باشد.خطر ایجاد هیپرتانسیون از سن15 سالگی افزایش می یابد.

تشخیص:

برای تایید تشخیص رفلاکس از روش های زیر استفاده می شود:

1-سونوگرافی:در سونوگرافی کلیه ها غالبا اثرات ناشی از پیلونفریت مزمن و هیدرونفروز دیده می شود.گاهی نیز ممکن است علی رغم رفلاکس ادرار،سونوگرافی نرمال باشد

2-سیستوگرافی رتروگرید در حال ادرار کردن(VCUG):این روش اصلی ترین شیوه ی تشخیصی رفلاکس می باشد.در یک VCUG کامل،گرافی مثانه پر،گرافی حین ادرار کردن،ناحیه اتصال حالب به مثانه و مجرا و گرافی بعد از تخلیه گرفته می شوند.

Grading شدت رفلاکس درVCUG  به صورت زیر می باشد: 

Grade 1: تنها پر شدگی بخش تحتانی حالب دیده می شود

 Grade2 : پرشدگی حالب و سیتم پیلو کالیسیل دیده می شود ولی دیلاتاسیون رخ 

نداده است.

:Grade3 همه ی مشخصات Grade2  را دارد ولی علاوه بر آن دیلاتاسیون خفیف سیستم پیلوکالیسیل همراه با  blunt   شدن کالیس ها دیده می شود.

:Grade4  همه مشخصات Grade3 را دارد و علاوه بر آن دیلاتاسیون خفیف یا

متوسط لگنچه همراه با پیچ خوردگی حالب دیده می شود.

:Grade5 دیلاتاسیون و پیچ خوردگی شدید حالب،دیلاتاسیون سیستم پیلوکالیسیلblunt شدگی شدید کالیس ها در این مرحله رخ می دهند

توجه:در موقع عفونت حاد نباید VCUG انجام گیرد و باید حداقی آن را یک هفته به تاخیر انداخت.

3-اوروگرافی وریدی:می توان توسط این روش انومالی های همراه سیستم ادراری نظیر حالب دوگانه و اورتروسل را تشخیص داد.

4:سیستوگرام رادیو نوکلئوتید:در این روش آناتومی را نمی توان به خوبی      مشاهده نمود بنابراین برای تشخیص اولیه به کار نمی رود و تنها در پیگیری بیماران کاربرد دارد.در این روش میزان اشعه دریافتی کمتر از  VCUG

می باشد.

5-اسکن رادیو نوکلئید کلیه:در اسکن DMSA از کلیه می توان اسکار کلیه را بهتر از سایر روش ها تشخیص داد.

سیر بیماری:

به طور کلی رفلاکس در بسیاری از موارد خودبخود بهبود می یابد.هرچه سن بیمار کمتر و گرید رفلاکس کمتر باشد،احتمال بهبود خودبخود رفلاکس بیشتر است.رفلاکس های Grade1,2 در 80-90 در صد موارد بهبود می یابند.رفلاکس های متوسط(Grade3)نیز در 50 درصد موارد با پیگیری بهبود پیدا می کنند ولیکن رفلاکس های Grade4,5 در کمتر از 30 درصد موارد به بهبودی خودبخودی دست می یابند.

نکته:در کودکان زیر یکسال احتمال بهبود خودبخودی رفلاکس بسیار زیاد است و بعد از 5 سالگی این احتمال کاهش می یابد.بعد از بلوغ احتمال بهبود خودبخودی رفلاکس از بین می رود.

درمان:

 هدف از درمان رفلاکس،جلوگیری از ایجاد اسکار و نارسایی کلیه می باشد.

درمان را می توان به 2 صورت طبی . جراحی انجام داد.

1-همه ی رفلاکس هایgrade1-3   تحت درمان طبی قرار می گیرند.

2-در رفلاکس های grade4  یک دوره ی محدود درمان طبی تجویز می شود و اگر در آن مدت کوتاه،علایم بهبودی ظاهر نگردند،جراحی توصیه می شود

3-همه ی نوزادان مبتلا به رفلاکس grade5 باید در مدت شیرخوارگی درمان پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی دریافت نمایند و بعد از دوره ی شیرخوارگی در صورت عدم بهبودی،جراحی شوند.

4-در همه ی دختر ها باید به علت خطراتی که در دوره ی بارداری ممکن است برایشان ایجاد شود،درمان جراحی انجام شود.

5-در پسر بچه ها باید درمان آنتی بیوتیک پروفیلاکسی ادامه داده شود و بعد از بلوغ قطع شده و پیگیری انجام گیرد.اگر همچنان عفونت باقی مانده باشد،باید جراحی صورت گیرد

درمان طبی:

آنتی بیوتیک باید به مدت طولانی تجویز شود.معمولا درمان آنتی بیوتیکی به صورت یک دوز منفرد در روز استفاده می شود و در کودکان بهتر است شب ها قبل از خواب مصرف گردد.داروی انتخابی در نوزادان تا سن 6 هفتگی،آمپی سیلین و آموکسی سیلین می باشد.بعد از 6 هفتگی داروی انتخابی کوتریموکسازول است.نیتروفورانتوئین را نیز می توان بعد از 2 ماهگی تجویز نمود.اگر نسبت به یکی از این داروها مقاومت ایجاد شود بهتر است به صورت یک در میان استفاده شوند.می توان سفالکسین،نالیدیکسیک اسید و تری متوپریم نیز استفاده نمود.

نکته:عوارض جانبی کوتریموکسازول شامل حساسیت پوستی،سنرم استیون جانسون و عوارض گوارشی می باشند.

پیگیری حین درمان طبی:در تمام مدت درمان طبی باید هر 3 ماه یکبار کشت ادرار انجام گیرد.در تمام مدت پیگیری،کشت ادرار باید منفی باشد.سونوگرافی از کلیه ها و اسکن سیستوگرافی رادیونوکلئید نیز باید هر سال یک مرتبه انجام گیرند.در صورتی که رفلاکس در این بررسی ها بهبود یافته باشد،درمان آنتی بیوتیکی قطع می شود.اگر دارو در زمان نامناسب قطع شود،ممکن است عفونت عود کرده و اسکار کلیه ایجاد شود.

نکته:اگر والدین همکاری لازم را ندارند و نمی توانند پیگیری طولانی مدت انجام دهند بهتر است برای کودکان درمان جراحی انجام شود.

 درمان جراحی:اندیکاسیون های درمان جراحی عبارتند از:

1-تب ولرز مکرر و راجعه به ویژه اگر به درمان طبی جواب ندهد.

2-بروز اسکار جدید در کلیه ها

3-عدم وجود حالب زیرمخاطی یا کوتاه بودن آن به ویژه اگر حالب به داخل دیورتیکول باز شود

4-رشد نکردن کلیه ها

5-رفلاکس grade 4یا5

6-تحمل نکردن درمان دارویی یا عدم همکاری والدین جهت پیگیری دقیق و طولانی مدت

نکته:جراحی رفلاکس را هم می توان به روش باز و هم به روش آندوسکوپیک انجام داد ولی شیوه اصلی درمان رفلاکس هنوز هم جراحی باز می باشد.

http://drmoosanejad.blogfa.com/post/161/%D8%B1%DB%8C%D9%81%D9%84%D8%A7%DA%A9%D8%B3-%D9%88%D8%B2%DB%8C%DA%A9%D9%88%D8%A7%D9%88%D8%B1%D8%AA%D8%B1%D8%A7%D9%84