دکتر عزیزالله یوسفی فوق تخصص گوارش کودکان

منشاء آلکالن فسفاتاز از کبد و استخوان می باشد . بیماری های کبد و استخوان می توانند با عث افزایش آلکالن فسفاتاز شوند . موارد دیگری از علل افزایش آن وجود دارد ، در سه ماهه سوم بارداری افزایش آلکالن فسفاتاز به دلیل انتقال آن از جفت به داخل خون اتفاق می افتد . افرادی با  گروه خونیO، B

بدنبال مصرف غذاهای چرب افزایش آلکالن فسفاتاز دارند که ناشی از انتقال آلکالن فسفاتاز روده به داخل خون می باشد . شیر خواران و نوپایان اغلب افزایش گذرا آلکالن فسفاتاز دارند بدون وجود بیماری کبدی و استخوان . فرم های خوش خیم فامیلیال نیز وجود دارد . دربیماران مبتلاء به دیابت ملیتوس نیز افزایش دارد . سطح آلکالن فسفاتاز با سن تغییر می کند . بدلیل فعالیت استئوبلاستیک  فیزیولوژیک در کودکان و نوجوانان سطح بالاتری دارد
 
افزایش تدریجی الکالن فسفاتاز از سن 45 تا 60 سال اتفاق می افتد و به طور نرمال در این سنین افزایش میزان آلکالن فسفاتاز را داریم .
بیماری هایی که منجر به افزایش آلکالن فسفاتاز می شوند
1 – بیماری های کبدی مثل سیروز کبد ف کلستاز ، هپاتیت ویروسی ، هپاتیت الکلی ، انسداد مجاری صفراوی ، بدخیمی های کبد
2 – بیماری های استخوان مثل کمبود ویتامین – د ، شکستگی استخوان ، بیماری پاژت ، بدخیمی های استخوان  ، استئومالاسی و ریکتز
3 – بیماری های قلبی مثل نارسایی قلب
4 – بیماری های کلیوی مثل نارسایی کلیه
5 – بیماری های غددی مثل هیپرتیروئیدی و هایپر پاراتیروئیدی
6 -  بدخیمی ها مثل لنفوم ، لوسمی ، رنال سل کارسینوما
7 – موارد فیزیولوژیک که در بالا توضیح داده شد

عناب (Ziziphus jujuba Mill) درختی دارویی متعلق به تیره عناب (Rhamnaceae) است که به صورت خودرو در مناطق مختلفی از ایران پراکنش دارد. عناب از آسیای شرقی، جنوبی و خاورمیانه به سمت غرب گسترش پیدا کرده است ، به نحوی که از ۴۰۰۰ سال قبل در چین کشت می شده است و لذا به خرمای چینی نیز معروف است. در متون طب شرقی به ویژه در چین و کره مربوط به ۲۵۰۰ سال قبل،  میوه ، دانه و پوست آن در درمان بی خوابی، کاهش اشتها، سوءهاضمه ، آرتریت و نیز عنوان ضد بارداری مصرف میکردهاند.

  میوه هاي آن داراي اثرات آنتی اکسیدان، ضدقارچ، ضدسرطان و افزایش ایمنی بدن میباشد؛ همچنین به عنوان غذا از سالهاي متمادي مورد استفاده قرار میگرفتند . بخش گوشتی میوه عناب داراي پروتئین، چربی، کربوهیدرات، کلسیم، فسفر و آهن است.

ارزش غذايي عناب تازه خشك شده ١٠٠ گرم

ارزش غذایی    در 100 گرم    واحد
آب    19/20    گرم
انرژی    281    کیلو کالری
پروتئین    72/4    گرم
چربی کل    5/0    گرم
قند کل    52/72    گرم
فیبر     6    گرم
مینرال ها
کلسیم    63    میلی گرم
آهن    09/5    میلی گرم
فسفر    68    میلی گرم
پتاسیم    217    میلی گرم
سدیم    5    میلی گرم
روی    39    میلی گرم
ویتامین ها
ویتامین سی    6/217    میلی گرم
تیامین    047/0    میلی گرم
ریبوفلاوین    053/0    میلی گرم
ویتامین بی 12    0    میلی گرم
لیپید ها
کلسترول    0    میلی گرم

خواص عناب
فعاليت آنتي اكسيداني و ضد التهابي
فعاليت ضد ميكروبي
فعاليت آرام بخشي
فعاليت ضد سرطاني
فعاليت حفاظتي از سيستم گوارش
مطالعه اي روي همستر نشان داد كه عصاره كربوهيدرات هاي محلول ميوه عناب شامل گلوكز، فروكتوز، پكتين و همي سلولز، در حفظ سلامت روده ها موثر است
تعادل چربي و چاقي
فعاليت بهبود زخم
درمان مناسب یبوست در کودکان

در دیدگاه طب سنتی ایرانی، هضم به چهار دسته تقسیم می شود:

هضم اول هضم معدي است و نتيجه آن كيلوس معدي و ماده دفعی آن، مدفوع است. با ارزیابی مدفوع (ثفل یا براز) می توان به چگونگی هضم اول پی برد.
هضم دوم هضم كبدي است که نتيجه آن تولید کيموس کبدي است و ماده زايد آن، ادرار است.
هضم سوم و چهارم هضم عروقی و عضوي است و ماده دفعی آن عرق، چرک و ... مي‌باشد. همچنین بخشی از مادة دفعی هضم سوم به صورت نامحسوس تحلیل می‌رود.  
اختلال در هر یک از مراحل هضم باعث اختلال در تولید متعادل اخلاط می‌شود. با بررسی راه دفع و فضله حاصل از هضم های مختلف، می توان کیفیت آن هضم را بررسی نمود

سنگ های صفراوی یکی از بیماری های شایع دستگاه گوارش می باشد که نیاز به بستری دارد و در بالغین شایعتر از کودکان است . اگر چه این بیماری در کودکان ناشایع می باشد ولی شیوع آن در کودکان در حال افزایش است. سونو گرافی زیر سنگ های متعدد داخل کیسه صفرا را نشان می دهد.
 

انواع سنگ های کیسه صفرا در کودکان
1 – سنگ های سیاه که 48 درصد از سنگ های کیسه صفرا در کودکان را تشکیل می دهد و در بیماری های همولیتیک و افرادی که تغذیه وریدی دریافت می کنند ایجاد می شوند .
2 – سنگ های کربنات کلسیم  که در با لغین نادر است و دومین نوع شایع سنگ صفرا در اطفال می باشد کع 24 درصد از سنگ های صفراوی کودکان را تشکیل می دهد
3 - سنگ های کلسترولی که شایعترین نوع سنگ صفرا در بالغین است  و 21 درصد سنگ های صفراوی کودکان را شامل می شود و از کلسترول ، پروتین و بیلی روبین و کربنات تشکیل شده است
4 – سنگهای پروتینی که 5 درصد سنگ های صفراوی در کودکان را تشکیل می دهد
5 – سنگ های قهوه ایی که تنها 3 در صد از سنگ های صفراوی اطفال را تشکیل می دهد و در زمانیکه عفونت و استاز صفرا داشته باشیم ایجاد می شوند
ریسک فاکتور های ایجاد سنگ صفراوی
1 – چاقی
2 – بیماری های همولیتیک مثل سیکل سل انمی ، تالاسمی ، اسفروسیتوزیس
3 – سابقه فامیلی مثبت
4 – تغذیه وریدی
5 – افرادی که بیماری و درگیری ایلئوم دارند
علائم بالینی :  درد قسمت فوقانی و راست شکم شایعترین علامت سنگ صفراوی می باشد و به دنبال ان علائم دیگر مثل توع و استفراغ ایجاد می شود .در 40 درصد از کودکان سنگ صفرا بدون علامت می باشد و به طور اتفاقی کشف می شود . ولی در هر کودکی که با حملات متناوب درد شکم مراجه می کند بهتر است از نظر سنگ صفرا بررسی شوند. و در مواردئی که سنگ صفرا باعث التهاب کیسه صفرا شود ایجاد کله سیستیت می کند که بیمار با درد شکم ، تهوع ، استفراغ ، تب و زردی مراجعه می کند .
تشخیص : بهترین روش تشخیص سنگ کیسه صفرا سونوگرافی می باشد . جهت بررسی علل سنگ نیاز به انجام تست های ازمایشگاهی دیگ مثل تسهای کبدی ، بررسی همولیز ، امیلاز و لیپاز ، بیلی روبین ، GGT ، رتیک و کومبس و ....
درمان  : در کودکان بدون علامت درمان خاصی لازم نمی باشد ولی در بیمار مبتلا به سیکل سل انمی حتی در کودکان بدون علامت نیاز به کله سیستکتومی با لاپاراسکوپی می باشد . ولی در کودکان علامت دار درمان لاپاراسکوپی توصیه می شود .

بیماری گوشه فرمی از بیماری های  متابولیک وذخیره ایی می باشد که به صورت اتوزومال مغلوب به ارث می رسد و در اثر کمبود انزیم گلوکوسربروزیداز ایجاد می شود که ثانویه به این کمبود تجمع گلوکوسبروزید در بافت های مختلف بدن اتفاق می افتد.

بیماری های اتوزومال مغلوب در صورتی ایجاد می شود که پدر و مادر یک ژن بیماری را دارند ولی خود انها مبتلا به بیماری نمی باشند ولی به احتمال 25 % فرزندان آن ها مبتلاء به بیماری می شوند.
علائم بالینی بیماری
1 – بزرگی کبد و طحال
2- کم خونی
3 – ترومبوسیتوپنی ( کاهش تعداد پلاکت های خون )
4 – خون موردگی پوست
5 – درد استخوانی و احتمال شکستگی استخوان
6 – ضعف و بیحالی و احساس خستگی
7 – درگیری سیستم عصبی
بیماری گوشه 3 فرم دارد
تیپ 1 : شایعترین فرم است که درگیری عصبی ندارد
تیپ 2 : شدیدترین فرم است که درگیری عصبی دارد و اغلب در سنین پایین منجر به مرگ می شود
تیپ 3 : در سنین بالاتر ایجاد می شود و درگیری عصبی دارد
تشخیص بیماری : تشخیص قطعی اندازه گیری میزان انزیم و یا بررسی ژنتیک می باشد
درمان : جایگزین کردن آنزیم می باشد.

جوانه اولیه طحال در هفته پنجم جنینی تشکیل می شود و در زمان تولد وزن حدود 11 گرم دارد و در زمان بلوغ به وزن 135 گرم می رسد. 15 درصد از افراد  دارای یک طحال فرعی می باشند.  به طور طبیعی طحال در زمان جنینی فعالیت خون سازی را برعهده دارد .

طحال بزرگترین عضو لنفاوی بدن می باشد که بیش از نیمی از سلول های تولید کننده ایمینوگلبولین بدن را شامل می شود  ودر واقع طحال یک عضو مهم در تنظیم سیستم دفاعی بدن می باشد . بیماری های متعددی می توانند باعث بزرگی طحال شوند که  شامل
1-    اختلات اناتومیک مثل سودو سیست ، سنروم طحال های متعدد ، هماتوم طحال
2-    بیماری های خونی مثل تالاسمی ، اسفروسیتوزیس
3-    بیماری های عفونی مثل ملاریا ، لیشمانیوزیس
4-     بیماری های متابولیک مثل گوشه ، نیمن پیک ، موکوپلی ساکاریدوزیس
5-    بدخیمی ها مثل لنفوم ، لوکمی ، هیستیوسیتوزیس
6-     مشکلات قلیی
7-    سیوروز کبدی و افزایش فشار ورید های پورت
8-    ترومبوز ورید پورت 
9-    بیماری های التهابی و ایمیونولوژیک مثل لوپوس ، واسکولیت ، آرتریت روماتوئید

شایعترین علت جراحی اورژانس شکمی  در کودکان است . با توجه به اینکه تشخیص آن در کودکان مشکل است ، 30 تا 60 درصد موارد احتمال پارگی وجود دارد.خطر پارگی در کودکان زیر 5 سال از همه بیشتر است ( 70 % ) و در نوجوانی ، که بیشترین بروز آپاندیسیت در کودکان را داریم ، از همه کمتر می باشد ( 30 % ) .

اپیدمیولوژی
در کودکان زیر 14 سال 4 در هزار اتفاق می افتد و با افزایش سن بیشتر می شود ودر سن نوجوانی به حداکثرمی رسد و در کودکان زیر یک سال نادر است . پسران بیشتر مبتلا می شوند.
علائم بالینی
علائم بالینی بستگی به این دارد که بیمار در کدام مرحله پاتولوژیک معاینه شود .تریاد کلاسیک آن درد ، تهوع و استفراغ ، تب می باشد . بی اشتهایی یک علامت مهم می باشد . تب بیمار معمولا خفیف می باشد مگر در مواردی که آپاندیسیت پاره شده باشد . در بعضی موارد اسهال خفیف و تکرر ادرار نیز ایجاد می شود . درد در آپاندیسیت ابتدا دور ناف ایجاد می شود و به تدریج به قسمت پایین و راست شکم کشیده می شود و بعد از پاره شدن آپاندیسیت درد ژنرالیزه می شود.
تشخیص آپاندیسیت
شرح حال و معاینه باید در جهت جستجوی یافته های موید آپاندیسیت و رد سایر علل مثل گاستروانتریت ویروسی ، عفونت ادراری ، پورپورای هنوخ شوئن لاین ، آدنیت مزانتر ، ابسه پسواس ، استئو میلیت لگنی و ...... باشد . جوانب مهم شرح حال که می تواند به نفع تشخیص آپاندیسیت با شد عبارتند از شروع درد قبل از اشتفراغ و اسهال و بی اشتهایی ، مهاجرت درد از دور ناف به ربع تحتانی راست شکم و تشدید درد در راه مراجعه به مطب یا بیمارستان .
معاینه با دیدن رفتار بچه و ظاهر وی آغاز می شود . کودک مبتلا به آپاندیسیت معمولا اهسته حرکت می کند و کمی به جلو خم می شود وموقع راه رفتن کمی می لنگد و دلش نمی خواهد برای معاینه روی تخت برود . در معاینه شکم تندر نس مداوم در ناحیه مک بورنی دارد . ریباند تندرنس نیز وجود دارد.
یافته های آزمایشگاهی
افزایش گلبول های سفید خون و شیفت به چپ در بعضی بیماران دیده می شود و در ازمایش ادرا ممکن است گلبول سفید و قرمز دیده شود ولی انجام این ازمایشات بیشتر در جهت رد بیماری های دیگر می باشد . سونوگرافی یک روش خوب جهت تشخیص می باشد . بهترین روش پراکلینیک تشخیص اپاندیسیت سی تی اسکن شکم می باشد.

ایجاد پوسیدگی دندان بسته به ارتباط بین سطح دندان ها با کربوهیدرات های غذایی و باکتری های دهان دارد.اسید های ارگانیک تولید شده در اثر تخمیر کربوهیدرات های غذا توسط باکتری ها منجر به کاهش PH  پلاک های دندانی مجاور دندان ها می شود و باعث دمینرالیزاسیون می شود .

ضایعه پوسیدگی اولیه یک نقطه کدر سفید روی مینا می باشد و با پیشرفت تخریب مینرال دندانی ، سوراخ در دندان ایجاد می شود. دمینرالیزاسیون ناشی از تولید اسید توسط باکتری ها بستگی به تعداد دفعات و نوع کربوهیدرات مصرفی دارد . سوکروز بیش از قندهای دیگر موجب پوسیدگی می شود . چون یکی از محصولات آن در طی متابولیسم باکتری ها ، گلوکاگون می باشد که پلیمری است که موجب تسهیل چسبندگی باکتری به سطح دندان می شود. با در نظر گرفتن تعداد دفعات مصرف ، قدرت پوسیدگی با نوشابه شیرینی که در بطری ریخته می شود و در طی شب و یا هنگام خواب مصرف می شود بیش از همان حجم نوشابه در طی یک وعده غذایی ایجاد می شود .

یکی از مشکلات بهداشت و سلامت دردنیا مسئله چاقی می باشد که در سال های اخیر شیوع ان افزایش زیادی  پیدا کرده است ، به طوریکه شیوع ان در کودکان و نوجوانان از سال 1965 تا سال 2016 تقریبا 4 برابر شده است . همزمان با افزایش شیوع چاقی در کودکان و نوجوانان عوارض ناشی از آن نیز افزایش پیدا کرده است . لذا نظام بهداشتی جوامع می بایست کودکان چاق را هرچه سریعتر تشخیص دهند و اقدامات مناسب درمانی را برای آنها انجام دهند تا از عوارض چاقی جلوگیری کنند.

عوارض چاقی شامل موارد زیر می باشد
1 – عوارض قلبی : فشار خون ، دیس لیپیدمی ، اختلال کارکرد و ساختمانی قلب ، اترواسکلروز زود رس
2 – عوارض پوستی : آکانتوزیس نیگریکان ( Acanthosis nigricans ) ، استریا ، فرونکولوزیس
3 – عوارض غددی : پره دیابت ، دیابت ملیتوس ، سندروم های هیپر متابولیک ، بلوغ زودرس ، هیپر آندروژنیسم ، سندرم تخمدان پلی کیستیک
4 – عوارض گوارشی : کبد چرب غیر الکلی ، سنگ صفرا ، ریفلاکس ، یبوست
5 – عوارض نرولوژیک : افزایش فشار داخل مغز
6 – عوارض ارتوپدی : شکستگی ها ، ژنو واروس ، ژنو والگوس
7 – بیماری های ریوی : آسم ، آپنه حین خواب ، سندرم هیپو ونتیلاسیون چاقی
8 – عوارض سایکولوژیک : اضطراب ، افسردگی ، گوشه گیری

اولین با در سال 1901 تشخیص داده شد . یک بیماری ارثی مزمن و عود کننده می باشد که به صورت افزایش بیلی روبین غیر کونژوگه در حضور کبد نرمال می باشد. میزان بیلی روبین سرم بین 1 تا 4 میلی گرم در دسی لیتر می باشد و اغلب موارد بیماری برای اولین با ر با بالا بودن بیلی روبین در آزمایشات چک آپ تشخیص داده می شود . افزایش بیلی روبین با روزه گرفتن و یا در طی عفونت های ویروسی اتفاق می افتد .  علائم دیگر بیماری شامل سرگیجه ، سردرد ، خستگی ، درد شکم ، تهوع و اسهال می باشد . علت بیماری در واقع کاهش فعالیت آنزیم کبدی یوریدین دی فسفات گلوکورونوزیل تراسفراز می باشد .

تست های تشخیصی

 علائم ریفلاکس پاتولوژیک را بررسی می کنیم

بیرون آمدن مخا رکتوم از مقعد را پرولاپس رکتوم می گویند .اگر تمام لایه های دیواره رکتوم بیرون بزند به آن پروسیدنتیا گفته می شود.

علل پرولاپس رکتوم

استفراغ دوره ای با حملات شد ید استفراغ که چند ساعت تا چند روز طول می کشد و علتی برای آن پیدا نمی کنیم، مشخص میشود.در فاصله ی بین حملات بیمار فاقد علامت میباشد.اپی زود های بیماری در هر فرد شبیه به هم است یعنی مشخصات استفراغ و علایم بیماری در یک فرد در هرحمله  مشابه است.

اگرچه این بیماری می تواند در هر سنی دیده شود ولی اغلب شروع بیماری در کودکان در سن 3 تا 7 سالگی می باشد.

فرم دیگری از بیماری التهابی روده است که درگیری تمام قسمت های دستگاه گوارش از دهان تا مقعد را شامل می شود و نسبت به کولیت اولسرو بیماری شدید تری است .  بیشترین محل درگیری در کرون ترمینال ایلئوم ( انتهای روده باریک )  و ابتدای روده بزرگ می باشد و بر خلاف کولیت اولسرو که زحم های سطحی و به هم پیوسته ای ایجاد می کند ، این بیماری تمام لایه های دیواره روده را درگیر کرده و منجر به ایجاد فیبروز و یا حتی فیستول  می شود .

درگیری در کرون به صورت پچی می باشد و در بین ضایعات مناطق سالم وجود دارد  شیوع کرون در سال های اخیر روبه افزایش است .
علل بیماری
١-ژنتيك
٢-واكنش هاي ايمني
٣-فاكتورهاي محيطي
٤-مصرف داروهاي ضدالتهاب غيراستروئيدي
٥-كمبود ويتامين A و E
٦-استرس هاي روحي
٧-مصرف سيگار
٨-فاكتور هاي ميكروبي

علائم بیماری
علایم و نشانه های بیماری شامل اسهال مزمن، کاهش وزن و درد شکم است. بیماری می‌تواند با آبسه، فیستول، تنگی و انسداد روده همراه باشد .این بیماری می‌تواند همراه با خون‌ریزی همراه با مدفوع یا به‌طور جدا از مدفوع یا همراه با رگه‌های خون روی مدفوع همراه باشد. سایر علائم این بیماری می‌تواند، بی‌اشتهایی، نفخ، دفع ناقص و دفعات زیاد اجابت مزاج و بی‌اختیاری نیز باشد . علاوه بر علائم گوارش درگیری های خارج از دستگاه گوارش نیز ایجاد می کند که شامل درگیری پوست ، چشم ، مفاصل ، کم خونی ، درگیری کبد می باشد .
تشخیص
شرح حال و معاینه فیزکی ، تست های آزمایشگاهی و یافته های رادیولوژیک در تشخیص کمک کننده است ولی تشخیص قطعی با آندوسکوپی و کولونوسکوپی و بیوپسی داده می شود.
درمان
درمان اصلی استفاده از استروئید ها و ضد التهاب ها مثل سولفاسالازین و عوامل سرکوبگر ایمنی )مرکاپتوپورین، متوتروکسات، سیکلوسپورین و آزاتیوپرین( و آنتی‌بیوتیکها مانند مترونیدازول و سیپروفلوکساسین می‌باشد.  رعایت رژیم غذایی و کنترل استرس از درمان های جانبی دیگر است.

بيماريهاي التهابي روده در واقع  شامل دو گروه از بيماريهاي التهابي مزمن  ميباشند كه تحت عنوان كوليت اولسرو و بيماري كرون شناخته ميشوند.دو پيك سني شروع بيماري ١٠تا ٢٠ سالگي و ٥٠تا٨٠ سالگي وجود دارد. در ٢٥ درصد بيماران شروع علائم قبل از ٢٠ سالگي ميباشد. در طي سال هاي اخير شيوع بيماري در سنين خيلي پايين افزايش پيدا كرده است.به طوريكه حتي شروع بيماري از سن يكسالگي نيز گزارش شده است. و در افرادي كه در سنين پايين مبتلا به  بيماري ميشوند درگيري كولون شايع تر است.

در ایجاد بیماری های التهابی روده عوامل محیی و ژنتیکی دخالت دارند .
براساس سن شروع بيمار به چند گروه تقسيم ميشوند:

ادم در واقع تورم قابل لمس ناشی از افزایش حجم مایعات بین بافتی می باشد و در مواردی که ادم وسیع و جنرالیزه باشد به آناسارک گفته می شود .

علل ادم
1 – نارسایی قلب
2 – سیروز کبد
3 – درگیری کلیوی
4 – انسداد عروق لنفاوی
5 – انسداد موضعی وریدی مثل ترومبوز وریدی
6 – هیپو البومینمی
7 – داروها
 8 – بدخیمی ها
9 – بارداری
10 – ایدیوپاتیک
پاتوفیزیولوژی ادم
1 – افزایش فشار هیدرواستاتیک مویرگ ها
2 – کاهش فشار اسموتیک مویرگی
3 – افزایش نفوذ پذیری غشاء مویرگی
علائم بالینی
ادم به گروه های زیر تقسیم می شود . ادم محیطی، ادم ریه ، آسیت  ، لنف ادم  ، ادم پره اربیتال ، ادم اسکروتال
ادم محیطی
 ادم محیطی سکه به دو نوع ادم گوده گذار و ادم غیر گوده گذار تقسیم می شود . ادم گوده گذار ناشی از افزایش مایعات بین بافتی می باشد در حالیکه ادم غیر گوده گذار ناشی از انسداد سیستم لنفاوی و هیپوتیروئیدی می باشد . ادم محیطی می تواند به صورت حاد و یا مزمن باشد و هر کدام از این پروسه حاد یا مزمن می تواند به صورت یک طرفه و غیر قرینه و یا دو طرفه و قرینه باشد .

 مرکز گوارش کودکان تهران
دکتر عزیزالله یوسفی
فوق تخصص گوارش کودکان و نوجوانان
عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران

مرکز گوارش کودکان تهران
تلفن تماس : 02166126187 و 0216616188 و 02166126189

آروغ زدن یعنی خروج صدا دار هوا از معده یا مری به داخل حلق که می تواند ارادی و یا غیر ارادی باشد . فرم غیر ارادی بدنبال بلع غذا و ورود هوا به داخل معده و دیستنشن معده اتفاق می افتد و در مواردی که خیلی شدید باشد و براب فرد مشکل ایجاد کند به عنوان بیماری در نظر گرفته می شود.

اتیولوژی و پاتوژنز: براساس منشاء گاز برگشت شده به دو دسته تقسیم می شود

هموروئید در کودکان و بالغین اغلب به دنبال یبوست ایجاد می شود ولی در کودکان می تواند ثانویه به افزایش فشار پورت نیز ایجاد شود .

علائم بالینی
علائم بالینی بر اساس محل هموروئید که داخلی ویا خارجی باشد متفاوت است . هموروئید خارجی که پایین تر از خط دنتیت ( Dentate Line ) می باشد با خارش و درد شدید ناشی از ترومبوز مشخص می شود . هموروئید داخلی که بالای این خط قرار دارد اغلب با خون ریزی و پرولاپس و گاهی احتقان عروقی مشخص می باشد .
درمان
اغلب موارد با درمان های نگه دارنده مثل تغییر رژیم غذایی ، کاهش زور زدن حین دفع مدفوع ، کوتاه کردن زمان نشتن سر توالت و ملین ها بهبودی حاصل می شود . در مواردی که درد وجود داشته با شد استفاده از کرم های ضد درد و التهاب موضعی و وان آب گرم توصیه می شود و در مواردی که به درمان های نگه دارنده پاسخ ندهد از روش های جراحی استفاده می شود .

مرکز گوارش کودکان تهران
دکتر عزیزالله یوسفی
فوق تخصص گوارش کودکان
عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران

یرقان به معنی زرد شدن پوست ، صلبیه و غشاء های مخاطی ناشی از افزایش بیلی روبین در خون می باشد . به طور کلی دو نوع بیلی روبین  مستقیم و غیر مستقیم در بدن وجود دارد .

میزان نرمال بیلی روبین مستقیم کمتر از 0.3 میلی گرم در دسی لیتر و توتال بیلی روبین بین 0.1 تا 1.2 میلی گرم در دسی لیتر می باشد. افزایش بیلی روبین بالتر از 2.5 تا 3 میلی گرم در دسی لیت منجر به زرد شدن پوست و مخاط  می شود .

فیشر در واقع پارگی خطی موکوکوتانئوس ( پوستی – مخاطی ) مقعد می باشد که یک ضایعه اکتسابی با علت نامشخص است . اگر چه یک علت آن دفع مدفوع سفت می باشد ولی به طور شایع در شیر خواران که مدفوع نرم دارند دیده می شود.

علائم بالینی

دفع درد ناک در فردی که سابقه مدفوع سفت دارد مهمترین علامت بیماری است . وجود رگه حون روشن روی مدفوع نیز از علائم دیگر بیماری می باشد. تشخیص بیماری با معاینه و دیدن ناحیه مقعد می باشد.
درمان

برطرف کردن یبوست مهمترین قسمت درمان می باشد . استفاده از پماد های موضعی مثل نیفیدیپین ، دیلتیازم و گلیسریل تری نیترات کمک کننده می باشد و در بعضی موارد از تزریق بوتولیسم نیز استفاده می شود . گاهی در موارد شدید و مقاوم به درمان از روش های جراخی استفاده می شود.

عفونت با کرم های سوزنی   یا کرمک یا انتروبیوزیس توسط انگل انترو بیوس ورمیکولاریس ایجاد می شود و این انگل در سکوم و کولون صعودی و اپادیس رشد می کند و اغلب در کودکان دیده می شود و والدین از طریق کودکان مبتلا می شوند . طول جنس ماده 8 تا 13 میلی متر و جنس نر 3 تا 5 میلی متر می باشد . بیشترین راه انتقال تماس مستقیم با مدفوع آلوده می باشد و گاهی از طریق تماس جنسی نیز منتقل می شود . معمولا بدون علامت هستند و کاریر های بودون علامت شایع می باشند .

آروغ زدن یعنی خروج صدا دار هوا از معده یا مری به داخل حلق که می تواند ارادی و یا غیر ارادی باشد . فرم غیر ارادی بدنبال بلع غذا و ورود هوا به داخل معده و دیستنشن معده اتفاق می افتد و در مواردی که خیلی شدید باشد و براب فرد مشکل ایجاد کند به عنوان بیماری در نظر گرفته می شود.

اتیولوژی و پاتوژنز: براساس منشاء گاز برگشت شده به دو دسته تقسیم می شود
ا – فرم سوپرا گاستریک : در این فرم بیمار اسفنکتر فوقانی مری را شل کرده و بلع هوا صورت می گیرد ولی قبل از اینک به معده برسد آنرا از مری به بیرون می فرستد.
2 – فرم گاستریک : در این فرم حین شل شدن های گذرای اسفنکتر تحتانی مری ( TLESR) هوای داخل معده به داخل مری فرستاده می شود و مصرف بعضی غذاها که باعث شل شدن اسفنکتر تحتانی مری ( شکلات و چربی ) می شوند باعث افزایش این فرم از آروغ زدن می شود . این فرم به طور نرمال 25 تا 30 مرتبه در روز اتفاق می افتد که می تواند فیزیولوژیک باشد .
مشکلات رفتاری و سایکولوژیک نیز در ایجاد آروغ زدن دخالت دارند و آروغ زدن می تواند همراه با بیماری ریفلاکس و ورم معده باشد .
تشخیص : آروغ زدن در دسته بیماری های فانکشنال قرار دارد و تشخیص بر اساس شرح حال می باشد . در مواردی که علائم خطر مثل کاهش وزن ، درد شکم ، ترش کردن و دیسفاژی ( احساس گیر کردن لقمه غذا ) وجود داشته  نیاز به اقدامات تشخیصی بیشتر می باشد .
درمان :
1 - آموزش دادن ، رفتار درمانی و درمان بیماری های همراه اصول اصلی درمان می باشد . اطمینان دادن به بیمار در مورد اینکه این بیماری جدی نمی باشد و جای نگرانی نیست  . توصیه به عدم مصرف آدامس ، اب میوه های کربوهیدراته ، سیگار کشیدن و مصرف مایعات در درمان کمک کننده است . یکی از روش های درمانی استفاده از تکنیک تنفس دیافراگماتیک می باشد . بیمارانی که علائم ریفلاکس را دارند درمان ضد ریفلاکس کمک کننده است و در بیمارانی که علائم افسردگی دارند نیز شروه درمان ضد افسردگی لازم است .
2 – باکلوفن : با کاهش تعداد شل شدن های گذرای اسفنکتر تحتانی مری ( TLESR) منجر به کاهش تعداد دفعات آروغ زدن می شود .

تنفس دیافراگماتیک