کانال تلگرام پزشکی مشاوره آنلاین در تلگرام کانال جنسی در تلگرام

اضافه شده:
دی 22, 1394
سایز فایل:
14.76 kb
کیفیت:
300×256
بازدید ها:
22
برنده جنگ:
44
نقش جراحی لاپاروسکوپی در سرطان معده
سرطان معده چیست؟

سرطان بیماری سلول‌های بدن است؛ بدن از میلیون‌ها سلول بسیار کوچک در انواع گوناگون تشکیل می‌شود، بنابراین سرطان‌های متعددی از جمله سرطان معده از این سلول‌های مختلف بروز می‌یابد. وجه اشتراک تمامی گونه‌های سرطان این است که سلول‌های سرطانی غیرطبیعی هستند و به شیوه‌ای مهارناپذیر تکثیر می‌شوند.
تومور بدخیم یا سرطان معده بدخیم، توده یا زائده‌ای بافتی متشکل از سلول‌های سرطانی است که به طور دائم تکتیر می‌شود. تومورهای بدخیم به موازات رشد کردن با پیشروی در بافت‌ها و اندام‌های داخلی مجاور موجب آسیب دیدن آنها می‌شوند. چنانچه چند سلول‌ از تومور اولیه جدا شوند و توسط جریان خون یا مجراهای لنفاوی به دیگر قسمت‌های بدن برده شوند، آنگاه این تومور بدخیم در آن قسمت‌ها نیز انتشار می‌یابد. سپس این گروه‌های کوچک سلولی تکثیر می‌شوند و تومورهای ثانویه در یک یا چند قسمت بدن شکل می‌گیرد که در اصطلاح پزشکی متاستاز گفته می‌شود. سپس این تومورهای ثانویه رشد و پیشروی می‌کنند، به بافت‌های نزدیک خود آسیب می‌رسانند و مجدداً انتشار می‌یابند.
علت
زمانی که بیمار از ابتلا به سرطان آگاهی می‌یابد، طبیعی است که در وهله نخست در پی علت سرطان معده باشد. اما هیچ کس به درستی از علت دقیق بروز سرطان معده اطلاع ندارد. پزشکان به ندرت می‌دانند که چرا بیمار از این بیماری رنج می‌برد. بر اساس مطالعات انجام شده، عامل‌های خطر زیر در ابتلا به این سرطان نقش دارند:
عفونت هلیکوباکترپیلوری: هلیکوباکترپیلوری نوعی باکتری است که معمولاً لایه مخاطی درونی معده را عفونی می‌کند. عفونت هلیکوباکترپیلوری التهاب و زخم معده را به دنبال دارد و احتمال ابتلا به سرطان معده را نیز افزایش می‌دهد.
التهاب طولانی مدت (مزمن) معده: بیماران مبتلا به عارضه‌های توأم با التهاب مزمن معده (برای مثال بیماری‌هایی خونی مانند کم‌خونی خطرناک) بیشتر مستعد ابتلا به سرطان معده هستند.
استعمال دخانیات: مصرف کنندگان دخانیات بیش از دیگران در معرض این خطر قرار دارند، و هر چه میزان مصرف بیشتر باشد، احتمال خطر نیز بالاتر است.
سابقه خانوادگی: خویشاوندان نزدیک (والدین، براداران، خواهران یا فرزندان) فرد مبتلا به سرطان معده نیز بیشتر مستعد دچار شدن به این بیماری هستند.
رژیم غذایی نامناسب، فعالیت جسمی اندک یا چاقی: بر اساس پژوهش‌های انجام شده، زیاده‌روی در مصرف غذاهای دودی، شور یا ترش خطر ابتلا به این نوع سرطان را افزایش می‌دهد. فعالیت جسمی اندکی نیز از جمله علت سرطان معده به شمار می‌آید. به علاوه اشخاص چاق نیز بیش از دیگران مستعد ابتلا به سرطان در قسمت فوقانی معده هستند.
انواع
سرطان معده در اکثر موارد از سلولی شروع می‌شود که روی لایه مخاطی داخلی معده قرار دارد؛ این نوع سرطان را آدنوکارسینوم معده می‌گویند. همان‌طور که سلول‌های سرطانی تکثیر می‌شوند، پیشروی تومور در دیواره معده عمیق‌تر می‌شود و به مرور زمان از دیواره معده می‌گذرد و به اندام‌های مجاوری مانند پانکراس یا کبد می‌رسد.تومور گاهی رو به بالا (مری) و گاهی رو به پایین (روده کوچک) منتشر می‌شود.گاهی چند سلول از تومور جدا می‌شود و به درون جریان خون یا مجاری لنفاوی راه می‌یابد، سپس سرطان در غدد لنفاوی نزدیک یا در دیگر ناحیه‌های بدن منتشر می‌شود (متاستاز).در ادامه انواع سرطان معده ذکر می شود البته این موارد سرطان معده نادر می باشند:
لنفوم: این گونه از سرطان از بافت لنفاوی درون دیواره معده نشأت می‌گیرد.
سارکوم: این گونه از سرطان معده از عضله یا بافت همبند درون دیواره معده منشاء می‌گیرد.
سرطان کارسینوئید: این گونه از سرطان از سلول‌های داخل لایه مخاطی معده که مسئول تولید هورمون‌ها هستند نشأت می‌گیرد.
در این مقاله تنها به بررسی آدنوکارسینوم معده که شایعترین نوع سرطان در معده می باشد، می‌پردازیم.
مراحل پیشرفت
سرطان معده به سه شیوه منتشر می‌شود:
مستقیم: سرطان از معده به اندام‌ها وبافت‌های مجاوری چون پانکراس، روده بزرگ، روده کوچک و پرده صفاق (لایه پوشش دهنده‌ی داخل حفره‌ی شکمی) می‌رسد.
از طریق سیستم لنفاوی: سیستم لنفاوی، مانند سیستم گردش خون، از مجموعه‌ای از غده‌های (گره‌های) واقع در سراسر بدن تشکیل می‌شود؛ این غده‌ها سلول‌های مورد نیاز فراوانی را تولید می‌کنند که سیستم ایمنی بدن برای مقابله با عفونت به آنها نیاز دارد.
از طریق خون: سرطان معده در این شیوه در دیگر قسمت‌های بدن، به ویژه در کبد، انتشار می‌یابد.
علایم و نشانه‌ها
علایم سرطان معده در مراحل اولیه بروز نمی یابد و بیمار در بعضی موارد تا زمان پیشرفت کامل با هیچ علامتی مواجه نمی‌شود. نشانه های اولیه عبارت‌اند:
درد یا ناراحتی قسمت فوقانی شکم به ویژه پس از صرف غذا
سوءهاضمه: (البته به خاطر داشته باشید که سوءهاضمه داشتن لزوماً از علایم سرطان معده نیست و اکثر موارد سوءهاضمه ارتباطی با سرطان ندارد.)
احساس بیماری و یا بی‌میلی به غذا: برخی بیماران پس از صرف غذا احساس سیری و افراط در خوردن دارند.
کاهش وزن و یا کاهش اشتها.
دفع خون در مدفوع: در این صورت مدفوع تیره رنگ، قیرمانند و چسبناک می‌شود یا در حالتی با شیوع کمتر در سرطان معده، خون تیره رنگ در عوض خون قرمز روشن در مدفوع دیده می‌شود. این علامت نشان دهنده خونریزی بسیار جدی معده یا روده است. علایم سرطان معده که در ادامه آمده است در مراحل شدید بیماری بروز می کند:
تمام علائم اولیه البته به صورت تشدید شده
احساس بیماری مداوم و خستگی بیش از اندازه
کم خون شدن در صورت خونریزی مداوم تومور. کم‌خونی باعث می‌شود تا بیمار بیش از حالت طبیعی احساس خستگی کند.
تومور سرطانی بسیار بزرگ می‌شود و راه عبور غذا و نوشیدنی را مسدود می‌کند و به انسداد معده می‌انجامد.
در صورت انتشار یافتن سرطان در دیگر بخش‌های بدن، علائم متعدد دیگری نیز بروز می‌یابد. به یاد داشته باشید گاهی علت بروز تمام علائم فوق، ابتلا به عارضه‌ای دیگر است، بنابراین انجام آزمایش برای تأیید تشخیص ابتلا به سرطان الزامی است و تنها نمی شود از بروز علایم سرطان معده تشخیص به ابتلای فرد به این بیماری داد.
تشخیص
آندوسکوپی: چنانچه پزشک احتمال دهد که بیمار به سرطان معده مبتلا شده است، معاینه‌ای را انجام می‌دهد که در صورت پیشرفته نبودن سرطان غالباً معمولی و شامل آندوسکوپی است. آندوسکوپ (درون‌بین) لوله‌ای بسیار باریک، انعطاف‌پذیر و مجهز به دوربینی کوچک است. پزشک آندوسکوپ را از راه دهان وارد مری می‌کند و سپس آن را به سمت معده و بخش ابتدایی روده کوچک هدایت می‌کند. آندوسکوپ از کانال‌های فیبر نوری تشکیل می‌شود که نور را از خود عبور می‌دهند و مشاهده داخل معده و بخش ابتدای روده کوچک را ممکن می‌سازند.
نمونه‌برداری: نمونه کوچکی از بافت بخشی از بدن طی عمل نمونه‌برداری برای تاییئ تشخیص سرطان معده خارج می‌شود. سپس این نمونه با استفاده از میکروسکوپ برای بررسی سلول‌های غیرطبیعی آزمایش می‌شود.
ارزیابی میزان پیشرفت و انتشار سرطان: در صورت تأیید تشخیص ابتلا به سرطان، آزمایش‌های دیگری مانند رادیولوژی رنگی باریم میل، سی.تی.اسکن، سونوگرافی معده یا لاپاروسکوپی برای ارزیابی میزان پیشرفت سرطان معده انجام می‌شود.
دارو
در درمان سرطان معده داروهایی تجویز می‌شود که به ناهنجاری‌های خاص درون سلول‌های سرطانی حمله می‌کنند. داروهای هدفمند مورد استفاده برای درمان سرطان عبارت‌اند از:
تراستوزوماب (هرسپتین): برای سلول‌هایی سرطانی که بیش از اندازه HER2 تولید می‌کنند.
ایماتینیب (گلیوک): برای گونه نادری از سرطان معده موسوم به تومور استرومال دستگاه گوارش.
سانیتینیب (سوتنت): برای تومور استرومال دستگاه گوارش.
پزشک با توجه به آزمایش سلول‌های سرطانی، احتمال نتیجه‌بخش بودن این راه های درمان سرطان معده را تشخیص می‌دهد.

چه تومورهاي قابل برداشت با آندوسكوپي (روش هاي غير تهاجمي) هستند؟
با توجه به عوارض بالاي جراحي برداشتن معده از يك طرف و از احتمال بسيار كم درگيري غدد لنفاوي در تومورهاي محدود به مخاط معده طبق مطالعه بزرگ ژاپن به اين روش توجه شده است. البته بايد به ياد داشت كه ميزان شيوع اين گونه تومورها در كشورهايي مثل ايران و حتي كشورهاي غربي مثل آمريكا با توجه به كشف عمده موارد سرطان معده در مراحل پيشرفته و نداشتن برنامة معمول غربالگري نادر و بالتبع، تجربه انجام اين روش نيز كم است. بر اساس نتايج مطالعات موجود مي توان درباره تومورهاي كوچكتر از 3 سانتي متر، غير زخمي و محدود به مخاط از رزكسيون با آندوسكوپي(Endoscopic Mucosal Resection= EMR )يا برداشتن موضعي تومور (باز كردن معده و برداشتن تومور،گاستروتومی) بر حسب تجربه مركز استفاده كرد. در باره نقش اين روش و مقايسة آن با روش برداشتن معده بايد مطالعات راندوميزه بيشتري انجام شود.

چه تومورهايي قابل برداشت (Resectable) در نظر گرفته مي شوند؟
تومورهاي در مرحلة Tinsitu يا T1a (محدود به موكوس معده) مي توانند توسط آندوسكوپ در مراكز با تجربه برداشته شوند.
تومورهاي در مرحلة T3-T1b جهت رسيدن به حاشيه جراحي مناسب حداقل 4 سانتي متري مي تواند به روش هاي گاستركتومي كامل یا ناكامل (ساب توتال) برداشته شوند.
تومورهاي در مرحله T4 نياز به جراحي برداشتن كليه اعضاي درگير دارند.
در تومورهاي T3 به بعد يا يا درگيري غدد لنفاوي در روشهاي تصويربرداري قبل از جراحي، در صورتيكه شيمي درماني نئوادجوانت دريافت نكرده باشند، كانديد مناسبي براي لاپاراسكوپي قبل از جراحي جهت بررسي حفره صفاق هستند. در حين لاپاراسكوپي بايد شستشوي صفاق جهت بررسي سيتولوژي مايع حاصله انجام شود.

چه تومورهايي در معده قابل جراحي در نظر گرفته نمي شوند(Unresectable) ؟

تومورهايي كه به طور همزمان درگيري صفاقي داشته باشند(peritoneal involvement) يا در نمونه سيتولوژي از مايع صفاقي نشانه درگيري تومورال موجود باشد، متاستاز دوردست، تهاجم يا درگيري عروق بزرگ (بجز عروق طحالي) و تومورهايي كه مرتبه سوم و چهارم لنفاوي شامل نواحي پارا آئورت (N4) يا هپاتودئودنال (N3) را درگير كرده باشند، قابل جراحي در نظر گرفته نشده و اغلب كانديد شيمي درماني، جراحي هاي تسكيني يا اقدامات حمايتي هستند.

جراحي هاي تسكيني (Palliative) در چه شرايطي انجام مي شود؟
هدف از انجام جراحي هاي تسكيني عمدتاً رفع علائم انسدادي يا رفع خونريزي هاي غير فابل كنترل است و در بيماراني انجام مي شود كه غير قابل جراحي (Unresectable) در نظر گرفته شده باشند. در بيماراني كه مناسب جراحي هستند و پيش آگهي نسبتاً قابل قبولي دارند، انجام گاستروژژنوستومي بر روشهاي داخل مجرايي(Endoluminal) كه به باز كردن انسداد از داخل تومور مي پردازند، ارجح است. در گروهي از بيماران كه امكان جراحي هاي فوق وجود ندارد مي توان جهت بهبود وضعيت تغذيه اي بيمار، ژژنوستومي (گذاشتن لوله تغذيه اي به داخل ژژنوم)انجام داد.

جراحي معده به روش لاپاراسكوپي:
جراحي سرطان معده به روش لاپاراسكوپي در سالهاي اخير رواج يافته است. مزاياي جراحي هاي لاپاراسكوپيك شامل كاهش خونريزي حين جراحي، كاهش درد پس از جراحي، كاهش زمان بستري در بيمارستان و تسريع بهبودي عملكرد بيمار هستند اما هنوز مطالعات بزرگ و راندوميزه با حجم نمونه كافي براي مقايسه بين جراحي باز و لاپاراسكوپي انجام نشده است. در 2 مطالعه در شر ق آسيا ، مشاهده شد كه جراحي با لاپاراسكوپي با عوارض و مرگ و مير كمتري نسبت به جراحي باز همراه است در عين حال تفاوت معناداري بين ميزان بقاي بيماران بين دو روش وجود ندارد. به هر حال استفاده از اين روش بخصوص در تومورهاي قسمت هاي ابتدايي معده نياز به بررسي بيشتري دارد.

ديسكسيون لنفاوي حين جراحي سرطان معده:

ديسكسيون لنفاوي حين جراحي سرطان معده 2 هدف اصلي دارد:
1-كمك به مرحله بندي صحيح بيماري (Staging)
2-برداشتن غدد لنفاوي درگير به هدف بهبود درمان، مطالعات متعددي نشان داده اند كه تعداد غدد لنفاوي درگير در سرطان معده بر پيش آگهي بيماران مؤثر است. در عين حال مطالعات زيادي نشان داده اند كه برداشتن حداقل 15 تا 16 عدد غده لنفاوي جهت مرحله بندي (Staging) صحيح، لازم است. طبق توصيه هاي انجمن آمريكايي سرطان (AJCC) جهت مرحله بندي صحيح بايد حداقل 16 عدد غده لنفاوي حين جراحي برداشته شود. بر حسب وسعت جراحي برداشتن غدد لنفاوي دو روش D2, D1 وجود دارند. در ديسكسيون لنفاوي از نوع D1 ،قسمتي از غدد لنفاوي مرتبه اول معده ( شامل غدد لنفاوي بزرگ و كوچك امنتوم شامل غددلنفاوي در امتداد خم كوچك و بزرگ معده و غدد لنفاوي فوق پيلوري در امتداد شريان گاستريك ) و غدد لنفاوي كاردياك راست و چپ برداشته مي شوند. در ديسكسيون لنفاوي از نوع D2 ، نواحي لنفاوي D1 به همراه تمام غدد لنفاوي در امتداد شريان گاستريك چپ، شريان مشترك كبدي، شريان سلياك، شريان طحالي و غدد لنفاوي در ناف طحال برداشته مي شوند.
انجام ديسكسيون موفق لنفاوي به روش D2 نياز به تجربه و آموزش كافي و كامل جراحان دارد.
در حال حاضر در شرق آسيا، گاستركتومي بهمراه ديسكسيون لنفاوي D2 ، استاندارد درمان به حساب مي آيد. در كشورهاي غربي جراحي گاستركتومي بهمراه ديسكسيون لنفاويD2 روشي توصيه شده است اما هنوز استاندارد و اجباري به حساب نمي آيد اما به مرحله بندي (Staging) صحيح بيماران كمك مي كند.
نتايج دو مطالعه بزرگ كه به مقايسه اين دو روش پرداختند به شرح زير هستند؛
در مطالعه آلماني Dutch Gastric Cancer)) سرطان معده كه 711 بيمار مبتلا به سرطان معده را در 2 گروه ديسكسيون لنفاوي D2,D1 به همراه جراحي برداشتن معده (گاستركتومي) مورد بررسي قرار داد. در گروه D2 در مقايسه با گروه D1 ميزان عوارض بعد از جراحي و مرگ و مير ناشي از جراحي به طور معنا داري بيشتر از گروه D1 بود در عين حال در بررسي ميزان بقاي 5 ساله و 15 ساله ميزان بقا به طور معناداري در گروه D2 افزايش نيافت و فقط ميزان مرگ و مير ناشي از سرطان در پيگيري 15 ساله به طور معنا داري در D2 كمتر از

گروه D1 بود (48 % در مقابل 37 %). در اين مطالعه ديده شد، كساني كه بيشتر از 6 غده لنفاوي درگير داشتند(N2) ، انجام جراحي ديسكسيون لنفاوي D2 باعث بهبود ميزان بقاي بيماران شد. در پيگيري 15 سالة بيماران ميزان عود موضعي در گروه D2 كمتر از گروه D1 بود. (12 % در مقابل 22 %)
در يك مطالعه بزرگ بريتانيايي (Medical research council)كه به بررسي 400 بيمار مبتلا به سرطان معده در دو گروه ديسكسيون لنفاوي D2,D1 پرداخت، مشاهده شد كه انجام جراحي به روش D2 ميزان عوارض جراحي و مرگ و مير ناشي از جراحي را بطور معناداري افزايش داد اما نتوانست بقاي بيماران را در پيگيري 5 ساله به طور معنا داري افزايش دهد.
اما مطالعات جديد غربي نشان داده اند كه انجام جراحي ديسكسيون لنفاوي به روش D2 در مراكزي كه تجربه كافي در اين روش داشته اند باعث مرگ و مير بيشتري در بيماران نمي شود. در مطالعات ژاپني و چيني يا تايواني اغلب انجام جراحي به روش ديسكسيون D2 با بهبود ميزان بقاي بيماران همراه بوده است.
در حال حاضر طبق توصيه پانل (National comprehensive cancer network) NCCN و كتاب ِDevita ويرايش 2011، توصيه مي شود ، در مبتلايان به سرطان معده جراحي گاستركتومي به همراه ديسكسيون لنفاوي D1 و يا ديسكسيون مديفيه D2 به منظور برداشتن حداقل 15 غده لنفاوي در مبتلايان به سرطان محدود معده انجام شود. توصيه مي شود كه جراحي برداشتن طحال(اسپلنكتومي) فقط در صورت درگيري طحال يا ناف طحال انجام گردد. طبق توصيه هاي موجود جراحي ديسكسيون لنفاوي D2 فقط در مراكزي كه تجربه بالا و كافي در اين زمينه دارند و تعداد زيادي از اين نوع جراحي را انجام داده اند، انجام شود كه در اين صورت مي توانيم انتظار كاهش مرگ و مير ناشي از سرطان را داشته باشيم.

انتشار این مطلب با لینک با این صفحه و به نام دکتر مازیار فریدی بلامانع می باشد
  , ,  و 21 بقیه این را می پسندند
TOP