توصيه هاي تغذيه اي براي بيماران مبتلا به سنگ کیسه صفرا

بيماري سنگ كيسه صفرا در ميان كشورهاي غربي بسيار شايع است. كالبد شكافي انجام شده در ايالات متحده نشان داده است كه حداقل در 20 درصد زنان و 8 درصد مردان بالاي چهل سال ، سنگ كيسه صفرا وجود داشته است. سنگ هاي صفراوي شايعترين علت بيماري هاي دستگاه صفراوي در ايالات متحده هستند و تا سن هفتاد سالگي20 تا35 درصد مردم به آن دچار مي شوند. سنگ هاي كيسه صفرا ساختمان هايي بلوري دارند كه به واسطه ساخت ومتراكم شدن اجزاي طبيعي يا غير طبيعي صفرا تشكيل شده و به سه نوع اصلي تقسيم مي شوند. 80درصد آن ها به طور عمده از نوع كلسترولي يا سنگ هاي مخلوط هستند و 20درصد را سنگ هاي رنگدانه اي(پيگمانته) تشكيل مي دهند كه مركب از املاح كلسيم و به ويژه بيلي روبينات كلسيم اند.

در بسياري از افرادي كه دچار سنگ هاي كيسه صفرا مي شوند ميزان كلسترول موجود در صفرا بيش از حدي است كه بتواند به حالت محلول پايدار باقي بماند، يعني در واقع صفرا از نظر كلسترول، حالت فوق اشباع پيدا مي كند و در نتيجه در صفراي فوق اشباع برخي بيماران، كریستال هاي ميكروسكوپي كلسترول تشكيل مي شود. رسوب تدريجي كلسترول بر روي يكديگر منجر به پيدايش سنگ هاي صفراوي كلسترولي ميكروسكوپي مي شود. از طرفي اختلالاتي كه باعث كاهش حركات كيسه صفرا مي شوند نظير جراحي، سوختگي ها، بارداري، قرص هاي ضد بارداري خوراكي، همگي از عوامل ايجاد سنگ صفرا هستند.

غذاهاي حاوي كالري بسيار اندك و همچنين بارداري، به حالت سنگ سازي كيسه صفرا كمك مي كنند. اولا" به علت تغيير در تركيب ذخيره اسيد صفراوي و ظرفيت حمل كلسترول صفرا، در طي سه ماهه سوم بارداري، اشباع كلسترول افزايش قابل توجهي پيدا مي كند. ثانيا" بررسي اولتراسونوگرافيك- نوعي روش تشخيصي متداول در پزشكي كه با بهره گيري از موج هاي فراصوت براي تعيين موضوع ساختارهاي داخل بدن انجام مي شود- نشان داده است كه انقباض كيسه صفرا در پاسخ به يك وعده غذا، بسيار بطئي شده و اين مساله منجر به اختلال در تخليه كيسه صفرا مي شود. همچنين ديده شده است كه 10 تا 20 درصد افرادي كه به كمك غذاهاي بسيار كم كالري دچار كاهش وزن سريع شده اند، گرفتار سنگ كيسه صفرا مي شوند.

امروز شواهد زيادي حاكي از همراهي بين كلسترول غذايي و تشكيل سنگ هاي صفراوي در دست است. افزايش كلسترول در برنامه غذايي مبتلايان به سنگ صفراوي موجب ترشح بيشتر كلسترول در صفرا مي شود وهمين تغييرات به عنوان عوامل زمينه ساز تشكيل سنگ هاي صفراوي كلسترولي شناخته شده اند. در بررسي هاي انجام شده اين تغييرات در بيماران شاهد(غير مبتلا به سنگ صفراوي) كه تحت رژيم غذايي غني از كلسترول قرار داشته اند مشاهده نشده است و همين يافته ها به توجيه حضور صفراي فوق اشباع در افراد مستعد به سنگ هاي صفراوي كمك مي كند. همان طور كه گفته شد علاوه بر سنگ هاي كلسترولي، سنگ هاي رنگدانه اي نيز نوع ديگري از سنگ هاي صفراوي اند كه به خصوص در آسيايي ها شايع بوده و اغلب با عفونت سيستم صفراوي همراه اند.

عوامل مستعد كننده ايجاد سنگ هاي صفراوي كلسترولي و مخلوط به طور خلاصه عبارت است از:

1- چاقي، كه باعث افزايش ترشح كلسترول در صفرا مي شود.

2- كاهش وزن سريع

3- هورمون هاي جنسي زنانه: هورمون استروژن، داروهاي حاوي استروژن و قرص هاي ضد بارداري خوراكي به عنوان عوامل مستعد كننده شناخته شده اند.

4- بيماريهاي روده كوچك(ايلئوم) و يا برداشتن آن در طي عمل جراحي

5- افزايش سن

6- كاهش تحريك كيسه صفرا به دنبال تغذيه وريدي طولاني مدت، روزه گرفتن، بارداري و...

7- درمان با كلوفيبرات

8- كاهش ترشح اسيد صفراوي به دنبال سيروز صفراوي اوليه. سيروز بيماري مزمن و پيش رونده كبد مي باشد كه در آن بافت هاي پيوندي فيبري جايگزين سلول هاي عملكردي كبد مي شوند.

9- برنامه غذايي پركالري و پر چرب

10- آسيب طناب نخاعي. همچنين ديده شده است كه داشتن يبوست، افراط در مصرف تغذيه چرب و تخم مرغ، و فقدان ورزش و حركت نيز در ايجاد رسوب صفراوي موثر است.

عوامل موثر در ايجاد سنگ هاي رنگدانه اي عبارتند از:

1- عوامل ژنتيك: مثلا" در آسيايي ها بيشتر از ساير نقاط است

2- سيروز الكلي

3- سن بالا

4- عفونت مزمن سيستم صفراوي يا عفونت انگلي.

علائم بيماري به طور معمول به علت التهاب يا انسداد متعاقب حركت سنگ به داخل مجاري صفراوي مشترك و يا سيستيك ايجاد مي شود. اغلب بيمار مبتلا به سنگ صفرا، بانوان چاق، با قدرت باروري و چندين فرزند با شكم بزرگ و بالاي 40 يا 50 سال مي باشند. انسداد مجرا به وسيله سنگ موجب افزايش فشار داخل مجرا و اتساع اين عضو مي شود كه با انقباضات مكرر صفراوي برطرف نمي شود. نشانه ديگر، درد يا فشار شديد و مداوم در ناحيه سر دل يا ربع فوقاني راست شكم است كه اغلب به ناحيه بين دو كتف و كتف راست يا شانه انتشار مي يابد. شروع دردها معمولا" ناگهاني است ودر عرض چند دقيقه شدت آن بالا رفته و به حد ثابت مي رسد، همچنين مي تواند با شدت زيادي يك تا چهار ساعت ادامه يابد وسپس به تدريج يا به سرعت برطرف شود. اين دردها ممكن است به دنبال صرف يك غذاي چرب و خوردن مقادير زيادي غذا بعد از يك دوره گرسنگي طولاني و حتي گاهي به دنبال يك غذاي معمولي ايجاد شود. به طور معمول، درد سه الي پنج ساعت بعد از غذا شروع مي شود ولي گاهي بلافاصله بعد از غذا هم ظاهر مي شود و خود را به شكل زخم هاي اثني عشر نشان مي دهد، منتها با خوردن غذا بهتر نمي شود و تنها با استفراغ كردن آرام مي گيرد. درد با تهوع و دل بهم خوردگي و استفراغ همراه است. بسياري اوقات با مصرف غذاهاي چرب و سنگين، تخم مرغ، شكلات، كاكائو، شيريني هاي خامه اي، مشروبات الكلي و غذاهاي سنگين و زياد، درد شروع شده يا شدت مي يابد. وجود دو حالت تهوع و سرگيجه با همديگر از بهترين علائم سنگ صفرا و به طور كلي بيماري هاي كيسه صفرا است. نفخ وآروغ زدن و عدم تحمل غذاهاي چرب و سو هاضمه نيز همراه با اين بيماري ديده مي شود.

سنگ صفرا غالبا" نامشخص و مخفي است و مدت ها بدون آنكه علامت مهمي از خود نشان دهد يا مزاحمتي فراهم آورد، باقي مي ماند و چه بسا فقط هنگام كالبدگشايي مكشوف شود. برخلاف گزارش هاي قبلي، مطالعه اي كه بر روي مردان مبتلا به سنگ بدون علامت كيسه صفرا انجام شده، نشان داده است كه تنها حدود ده درصد آن ها در طي پنج سال و 18 درصد در طي 15 سال دچار علائم و عوارض سنگ شده اند. همچنين بيماراني كه به مدت 15 سال بدون علامت باقي مي مانند به ندرت دچار علائم بعدي مي شوند. همين نتايج باعث شده كه عمل خارج كردن كيسه صفراي حاوي سنگ(كوله سيستوكتومي) به منظور پيشگيري در افراد بدون علامت ، مورد تاييد قرار نگرفته است و غير از گروههاي در معرض خطر بالا (مثل افراد ديابتيك، بيماران مبتلا به كم خوني داسي شكل و...) نياز به عمل پيشگيرانه نيست. بررسي هاي انجام شده در ايالات متحده نيز نشان مي دهد كه حدود 60 تا 80 درصد بيماران مبتلا به سنگ هاي صفراوي فاقد علامت اند و به نظر مي رسد كه در يك دوره 20 ساله فقط 18 درصد آن ها دچار درد صفراوي مي شوند، و تنها سه درصد آن ها نياز به عمل جراحي كوله سيستكتومي( خارج كردن كيسه صفرا) پيدا مي كنند. بيماراني كه داراي سنگ صفراوي خيلي بزرگ، يعني با قطر بيشتر از دو سانتيمتر هستند و يا داراي سنگ هايي همراه با ناهنجاري هاي ارثي كيسه صفرا و يا علائم عفونت و درد هستند، كانديد عمل جراحي خارج كردن كيسه صفرا قرار مي گيرند.

براي تشخيص عكس ساده شكمي سنگ داراي ارزش تشخيصي نسبتا" پاييني بوده و در طي حاملگي نيز ممنوعيت دارد. در مقابل ، OCG (كوله سيستو گرافي خوراكي) مي تواند حدود 90تا95 درصد تعيين كننده باشد فقط در بيماران بسيار چاق نمي تواند مناسب باشد، چرا كه سنگ هاي خيلي كوچك ممكن است قابل رويت نباشد. سريع ترين، دردست ترين و دقيق ترين وسيله تشخيص سنگ استفاده از سونوگرافي است كه حتي در زمان بارداري نيز كاربرد داشته و سنگ هاي كوچك را نيز نشان مي دهد. از روش ديگري به نام اسكن ايزوتوپHIDA نيز براي تعيين دقيق انسداد مجاري و عملكرد تخليه كيسه صفرا استفاده مي شود.

درمان سنگ هاي كيسه صفرا با استفاده از روش هاي زير انجام مي شود:1- پرهيز از غذاهاي آزاردهنده (غذاهايي كه در قسمت تغذيه در بيماران مبتلا به سنگ كيسه صفرا در زير به طور مفصل توضيح داده خواهد شد).2- روش حل كردن سنگ كيسه صفرا با درمان طبي3- سنگ شكني و قطعه قطعه كردن سنگ(با روشESWL ) 4- عمل جراحي كه به دو صورت جراحي باز و لاپاراسكوپي(خارج كردن كيسه صفرا و سنگ درون آن از منطقه كوچكي بر روي شكم) انجام مي شود.

حال تغذيه در بيماران مبتلا به سنگ كيسه صفرا را توضيح مي دهيم. از آنجا كه عامل ايجاد حدود 90 درصد سنگ هاي صفراوي، كلسترول است، بنابراين رژيم كم چربي و كم كلسترول توصيه مي شود، البته در مواردي كه چربي مسبب بروز علائم نباشد نياز به رژيم فوق نيست. در حملات حاد سنگ كيسه صفرا ، جهت كاهش انقباضات كيسه وكاهش درد نيز از رژيم كم چربي استفاده مي شود. كلسترول، به واسطه تغذيه، به ويژه غذاهايي مثل تخم مرغ و چربي هاي حيواني به بدن مي رسد. مقداري هم به وسيله غدد سورنال و جسم زرد تخمدان در بدن ايجاد مي شود. كلسترول صفرا پس از ريخته شدن به روده(جهت هضم مواد چرب) مجددا" جذب مي شود و به كبد برمي گردد تا دوباره براي ساخت صفرا استفاده شود. بدين ترتيب كلسترول صفرا بين كبد و روده ها در چرخش است. چربي هاي حاصل از مواد غذايي حيواني مانند خامه، كره، كليه گوشت هاو... داراي كلسترول مي باشند، ولي غذاهاي گياهي به هيچ وجه كلسترول ندارند، يعني كليه چربي هاي حيواني مثل روغن زيتون، آفتابگردان، سويا و كليه مغزها مثل گردو، بادام و ... بدون كلسترول اند. گوشت هاي حيواني داراي چربي هايي به صورت مخفي در بين لايه هاي خود هستند كه در ديد ظاهر به نظر نمي آيند. گوشت ماهي جزو گوشت هاي كم چرب با كلسترول كمتر نسبت به گوشت مرغ و گوشت هاي قرمز است. براي مثال در اينجا مقدار كلسترول در چند ماده غذايي براي آگاهي شما آورده شده است: پنير چدار داراي105 ميلي گرم كلسترول در هر صد گرم است. يك زرده تخم مرغ كامل داراي 1602 ميلي گرم كلسترول است(برعكس سفيده تخم مرغ كه كلسترول ندارد). شير دو درصد حاوي 8 ميلي گرم كلسترول و شير كامل داراي 14 ميلي گرم كلسترول در هر صد گرم است. ماست كم چرب حاوي شش ميلي گرم كلسترول در هر صد گرم است. كره حيواني حاوي219 ميلي گرم كلسترول در هر صد گرم است.

همان طور كه گفته شد، كليه چربي هاي گياهي و دانه هاي گياهي كلسترول ندارند. در صورتي كه كيسه صفرا تنبل شده باشد، دريافت متوسط چربي براي تحريك انقباض آن و ممانعت از ركود صفرا ، مطلوب خواهد بود. افراد داراي سنگ صفرا و يا مستعد ابتلا بهتر است از چربي هاي گياهي و غير اشباع به ويژه روغن زيتون به عنوان جايگزيني براي چربي هاي حيواني استفاده كرده و غذاهاي گياهي را به ميزان بيشتري در رژيم غذايي خود بگنجانند.

مصرف سبزيجات فراوان و ميوه ها به دليل فيبر بالاي آن ها براي تمام اين افراد توصيه مي شود. غلات كامل، سبوس و نان هاي سبوس دار بايد در رژيم غذايي اين افراد گنجانده شود، زيرا سبوس اين خاصيت را دارد كه به مواد صفراوي ريخته شده به روده متصل شود ، سپس آن ها را از بدن دفع كند(همان طور كه توضيح داده شد، در حالت عادي كلسترول موجود در مواد صفراوي پس از ريخته شدن به روده ، دوباره به سمت كبد برگشته تا در ساخت اسيد صفراوي به طور مجدد شركت كند). در اين حالت كبد مجبور است از كلسترول موجود در خون برداشت كند كه باعث كاهش كلسترول خون از يك طرف و كاهش كلسترول موجود در صفرا از طرف ديگر مي شود . از مصرف غذاهاي سرخ كرده، آجيل، سس، آب گوشت، نيمرو، كره، خامه و ساير غذاهاي پرچرب بايد پرهيز شود.

بهترين راه تامين چربي عبارت است از استفاده از چربي هاي گياهي ، گوشت لخم ، شير و گوشت ماهي . چربي هاي قابل رويت بايد به طور كامل از گوشت پاك شود و غذاها بيشتر از طريق پخت كردن و برشته كردن تهيه شود.سوسيس ، ماهي كنسرو شده در روغن ، سس هاي خامه دار و مايونز نيز بايد محدود شود. پروتئين دريافتي نيز بايد از راه شير كم چرب ، پروتئين هاي گياهي ، سفيده تخم مرغ ، گوشت هاي كم چرب مثل ماهي ، تامين شوند. امروزه ثابت شده كه مصرف ويتامين هاي گروه B به ويژه B6 و در مرحله ي بعدي اسيد فوليك وB12 نقش مهمي در حذف چربي ها در بدن بازي مي كنند .