پانسمان هاي سنتي Traditional dressings
پانسمان هاي سنتي مانند گاز وپنبه که در کشور ما نيز خيلي رايجند بسياري از ويژگيهاي يک پانسمان ايده آل را ندارند. آنها ذرات وباقيمانده فبر والياف خود را در زخم به جاي مي گذارند. اين پانسمان ها به بستر زخم چسبيده وآنرا خشک ودهيدراته مي کنند و نياز به تعويض مکرر ومراقبت پرستاري ماهرانه دارند. اين پانسمان ها نبايستي مستقيماروي سطح مرطوب زخم گذاشته شوند واستفاده از آنها محدود به شرايطي است که زخم خشک وتميز بوده ويا فقط بعنوان پانسمان ثانويه استفاده شوند (براي جذب اگزودا ويا براي محافظت وجدا سازي زخم ).
گازوازلينه از يک لايه گاز آغشته به پارافين زرد يا سفيد ساخته شده است. پارافين سطح زخم را پوشانده وبه سختي از روي زخم پاک مي شود اين پانسمان ها قدرت جذب ترشحات را نداشته ونسبت به گازها نفوذ پذيري کمي دارند ارزان هستند وفقط براي زخم هاوسوختگي هاي سطحي کاربرد داشته ونياز به يک پانسمان ثانويه دارند.
گازهاي پانسمان ممکن است بصورت آغشته به دارو مثلا يک پماد آنتي بيوتيک عرضه شوند. جذب آنتي بيوتيک دراين حالت کنترل نشده است ومي تواند مسموميت دارويي ايجاد کند. بطورکلي آنتي بيوتيک هاي موضعي براي درمان عفونت زخم توصيه نمي شوند وتجويز آنتي بيوتيک سيستميک مرجع است .
از مواد آنتي باکتريال مي توان کرم سيلورسولفاديازين را مثال زد که به همراه يک پانسمان جاذب استفاده
مي شود وبرروي سودومونا بسيار موثر است.
ويات وهمکاران دريک پژوهش پانسمان هيدروکلوئيد را دردرمان زخم موثرتر ازسيلورسولفاديازين ديدند مضاف
بر اينکه هزنيه درمان با کرم سيلورسولفا ديازين3/2 برابر بيشتر بود بعلاوه سيلور عوارض سيستميک نشان داده بود که بردرمان اثر منفي داشت. عوارض مشاهده شده شامل لکوپني واثر بازدارندگي درساختDNA وپروتئين بود.
ازساير ترکيبات که دردرمان زخم استفاده ميشوند مي توان از آنتي سپتيک ها نام برد که بصورت مستقل يا توام بکار برده مي شوند. آنتي سپتيک هاي سنتي مانند اسيد استيک ? هيپوکلريت و... بربافت هاي در حال ترميم اثر سمي داشته وروند التيام را به تاخير مي اندازند.
فرآوردهاي حاوي ستريميد مانند ساولن حتي درغلظت ها ي پائين سمي هستند. بطور کلي آنتي سپتيک ها نبايد براي تميز کردن زخم ها ي باز استفاده شوند اما در صورت لزوم استفاده از پوويدن آيودين وکلر هگزين مرجع است.
دربين متخصصين درمان زخم عقيده اي رايج است که مي گويد: (( آنچه را در چشم خود نمي ريزيد بر روي زخم نيز نريزيد)).
مواد مختلفي براي تميزکردن بافت نکروز و بافتهاي فيبريني وزرد رنگ (اسلا ف) وجود دارد موادي همچون پراکسيد هيدروژ ن10درصد پماد هاي حاوي استرپتو کيناز مانند فبيرينولزين(الايز)وخميرهاي هيدروکلوئيد.
اگردبريدمان جراحي مقدور نباشد بهترين انتخاب مي تواند استفاده از هيدروژل ها مانند ژل کامفيل باشد که علاوه بر فراهم آوردن محيط مرطوب دبريدمان اتوليتيک رانيز تسهيل مي کند.
مواد وترکيبات ديگري نيزبراي درمان زخم استفاده شده اند که بعضي نسبتا موثر وبعضي غير موثر وحتي گاهي مضر مي باشند. موادي مانند محلول پرمنگنات ? عسل- ترکيبات حاوي فني توئين وحتي شربت آلومينوم و...
اگر چه آلومينوم درالتيام زخم تاثير مثبت دارد ودرپانسمهايي مانند يورومتال استفاده شده است اما استفاده از آن با فرم سوسپانسيون آلومينيوم ام جي جاي تعجب دارد.
بعضي ازاين فرآورده ها فقط در مراحل خاصي از التيام زخم ممکن است موثر باشند اما بطور کلي درخصوص اثر آنها اغلب اغراق شده وپايه واساس علمي ندارند.
فني توئين از ترکيباتي است که بطور سيستميک در بيماران مبتلا به عوارض سيستم عصبي مرکزي استفاده
مي شود ويکي ازعوارض آن ايجاد هيپرپلازي خصوصا درلثه اين بيماران است.
تجويز موضعي آن درد وسوزش ايجاد مي کند. طبيعي است که اين فرآورده محيط مرطوب براي التيام زخم ايجادنکرده وتشکيل بافت کلوئيد واسکار هيپرتروفيک دربيماراني که با اين محصول مداوا شده اند گرازش شده است.
نگارنده درمنابع معتبر علمي مربوط به درمان زخم در ساير نقاط دنيا گزارشي ازدرمان با اينفرآورده مشاهده ننموده است.اما دريک بررسي که توسط آقاي دکتر حلي ساز وهمکاران انجام شده ومتاسفانه متن کامل آن در دسترس نگارنده نيست مقايسه اي ميان استفاده از گازساده ? کرم فني توئين وپانسمان کامفيل درالتيام زخم فشاري صورت گرفته است. دراين پژوهش83 جانباز مرد پاراپلژي که تعداد 91زخم درجه 1و2 داشتند در طي هشت هفته با اين فرآورده ها پانسمان شدند.
برطبق اظهار ايشان استفاده از پانسمان کامفيل وپوششهاي هيدروکلوئيد درزخم هاي فشاري درجه 1و2 در بيشتر موارد بر روشهاي معمول فني توئين وگاز ساده ارجحيت داشته وايشان با توجه به سهولت استفاده از آنها وراحتي بيمار وپاره اي مزاياي ديگر استفاده ازآنها را در کليه زخم هاي فشاري درجه 1و2 توصيه نموده اند.
پانسمان هاي مدرن Modern dressings
اين پانسمان ها دردودهه اخير رواج بيشتري يافته اند وويژگي درمان مرطوب زخم را فراهم آورده اکثر ويژ گيهاي يک پانسمان ايده آل را دارند. در کشور ما نيز انواع مختلفي از اين پانسمان ها موجود مي باشد
و هرروز مصرف آنها رواج بيشتري مي يابد.
دراينجا انواعي از اين پانسمان ها معرفي مي گردند. لازم به ذکر است که با پيشرفت علوم پزشکي وبيوتکنولوژي هر روزه دردنيا محصولات جديدتري نيز توليد ومعرفي مي گردند که بعلت تنوع و گستردگي محصولات واينکه بعضي ازآنها در مرحله بررسي بوده وبسيار گرانند ويا دسترسي به آنها بسيار دشوار است ازذکرآنها در اين مبحث چشم پوشي شده است.
فيلم يا پانسمان هاي شفاف Films or Transparent Dressings
پانسمان هاي شفاف بصورت ورقه اي شکل وقابل انعطاف بوده ومعمولا در يک طرف چسبدار هستند.
ترکيبات مشترک آنها شامل پلي اورتان ? ترکيبات کوپليمر وعناصراکريليک بعنوان چسب مي باشند.
لايه پلي اورتان ماده اي با حساسيت زايي بسيار کم است. اين پانسمان ها بخار و گازها را عبور مي دهند و نسبت به مايعات نفوذ ناپذيرند.
پانسمان هاي شفاف بعضي از ويژگيهاي يک پانسمان ايده آل را دارند. ترشحات زخم درزير پانسمان جمع شده ومحيط مرطوب ايجاد مي کند. مقداري ازاين ترشحات بصورت بخارازميان پانسمان بصورت يک طرفه خارج مي شود. ميزان عبور بخار به ترکيبات بکار رفته بستگي دارد. بعضي از پانسمان ها مانند پانسمان کامفيل شفاف حاوي عناصر جاذب رطوبت مانند کربوکسي متيل سلولز نيز هستند که به پانسمان قدرت جذب ترشحات نيز مي دهد.
پانسمان هاي شفاف براي زخم هاي نسبتا کم عمق مانند محل اهداي پوست زخم هاي جراحي ويا بعنوان پانسمان ثانويه بر روي ساير پانسمان ها استفاده مي شوند. ازاين پانسمان ها مي توان براي پيشگري از ايجاد وپيشرفت زخم بستر در مناطقي از پوست که در معرض فشار وسايش قرار دارند استفاده نمود.
عواملي مانند ميزان نفوذپذيري به بخار- ضخامت- راحتي- قابليت ارتجاعي وسهولت مصرف وقيمت در انتخاب نوع فرآورده دخيل هستند.
اين پانسمان ها در اشکال واندازه هاي مختلف موجود هستند.
هيدروژل ها به دو شکل صفحه اي وژل بدون شکل موجود هستند. اين پانسمان ها درخود مقدار زيادي آب دارند که به همراه شبکه پليمري تشکيل ژل مي دهند. مثلا ژل کامفيل درخود90درصد آب دارد.
ساير ترکيبات ممکن است شامل پلي اتيلن اکسايد يا پلي وينيل پيروليدن- کربوکسي متيل سلولز- آلژينات- کلاژن- مواد نگهدارنده وساير ترکيبات باشند. اين پانسمان ها مي توانند به زخم رطوبت داده ودرصورت زياد بودن ترشحات زخم حتي رطوبت گيري کنند. معمولا در لمس خنک هستند وميتوانند درد بيمار را کاهش
دهند. اين پانسمان ها چون سطح زخم را خنک مي کنند ايزولاسيون حرارتي را انجام نمي دهند. اگرچه هيدروژل ها را مي توان دراغلب زخم هايي که ترشح که تا متوسط دارند استفاده نمود اما معمولا بهترين نتيجه را در زخم هايي که نکروز ويا بافت اسلاف زرد وفيبريني دارند نشان مي دهند چرا که دبريدمان اتوليتيک را تسهيل مي کنند. هيدروژل ها نياز به پانسمان ثانويه مانند يک پانسمان شفاف يا گاز دارند.
اين پانسمان ها از جلبک هاي دريايي گرفته مي شوند که مدت ها توسط دريانوردان بعنوان پانسمان زخم استفاده مي شدند. به دو صورت ورقه اي ورشته اي وجود دارند که به عنوان مثال مي توان پانسمان سيسورب ورقه اي وپر کننده رشته اي کامفيل را نام ببرد.
ترکيب اين پانسمان ها شامل آلژينات کلسيم(نمک غيرمحلول آلژينيک اسيد) وآلژينات سديم(نمک قابل حل آلژينيک اسيد) مي باشد.
آلژينات کلسيم فيبرهايي را مي سازد که در تماس با محلول هاي حاوي سديم (مانند ترشحات زخم) بعد از تبادل يوني وتبديل به آلژينات سديم ژل آلژينات را توليد مي نمايد. اين ژل با سطح زخم در تماس است ومحيط مرطوب را براي زخم فراهم آورده وهنگام برداشتن پانسمان براحتي وبدون درد جدا مي شود.
اين پانسمان ها مي توانند تا 20برابر وزن خود ترشحات را جذب نمايند. انواع آلژينات در زخم هاي تمام يا نيمه ضخامت با ترشح متوسط تا زياد استفاده مي شوند ودر زخم هاي حفره اي وتونل دار- عفوني وغير عفوني ? قرمز ومرطوب وزرد ميتوان آنها را به کار برد.
پانسمان هايي صفحه اي شکل با ضخامت هاي مختلف بوده وممکن است در يک سمت با يک لايه فيلم شفاف چسبدار پوشانده شده باشند. ترکيبات مختلفي همچون پلي اورتان ومواد اکريليک وعناصر فوق جاذب درآنها به کار مي رود. از جمله آنها مي توان به پانسمان بياتين کامفيل اشاره نمود.
فوم ها را با توجه به قدرت جذب بالا دراغلب زخم هاي پر ترشح به ويژه در مرحله گرانولا سيون مي توان استفاده نمود.
پانسمان هاي هيدروکلوييدهرروزرواج بيشتري يافته وانواع مختلفي ازآنها توليد وبه بازارعرضه مي شود.
اين پانسمان ها اکثر ويژگيهاي يک پانسمان ايده آل را دارند. قيمت آنها معقول است ونياز به پانسمان ثانويه ندارند.
ترکيبات مختلف ومتفاوتي براي ساخت آنها استفاده مي شود.
ترکيباتي مانند: کربوکسي متيل سلولز- پکتين وژلاتين- آلژينات سديم وکلسيم ? پوليزوبوتيلن و...
اين پانسمان هادراندازه وفرم هاي مختلف مانند ورقه اي ? پودر- خمير وساير انواع توليد شده اند. وبعنوان نمونه مي توان به پانسمان هاي مربعي ? ضربدري ? مثلثي ? ضدفشار- شفاف- خميروپودرکامفيل اشاره نمود.
انواع ورقه اي آنها مانند پانسمان هاي شفاف نسبت به آب ميکروارگانيسم ها نفوذ ناپذيرنداما گازها وبخار آب راازخود عبورمي دهند. درتماس با ترشحات زخم درزير پانسمان ژلي تشکيل مي شود که شيري رنگ بوده ظاهري شبيه چرک با بويي قوي دارد. پرستار وبيمار بايد ازاين مسئله آگاه باشند چرا که ممکن است آنرا با عفونت اشتباه بگيرند.
اين ژل با ايجاد محيط مرطوب و پيشگيري از خشک شدن زخم و همچنين حمايت از رشته هاي آزاد اعصاب درد را نيز تسکين مي دهد و بعلاوه از چسبيدن پانسمان به زخم جلوگيري مي کند.تا زمانيکه اين ژل پانسمان را اشباع ننموده نياز به تعويض پانسمان نيست که اين زمان مي تواند از سه تا هفت روز ادامه يابد.
بهتر است اين پانسمان ها را در زخمهايي که ترشح متوسط تا کم دارند استفاده نمود.از نوع خميري پانسمان ها مانند خمير کامفيل در زخمهاي حفره اي علي الخصوص اگر به شکل سينوسي بوده و خطر افتادن لبه ها به داخل زخم وجود داشته باشد مي توان بهره برد. به همراه پانسمان هاي هيدروکلوئيد و در زخمهايي که ترشح بيشتري دارند مي توان از پودر براي افزايش ظرفيت جذب و به تعويق انداختن زمان اشباع استفاده نمود.
عليرغم ويژگيهاي مثبت فراوان پانسمان هاي هيدروکلوييد، متاسفانه مصرف آنها بويژه در کشورهاي جهان سوم فراگير نشده ، علت آن شايد ترس از عفونت و يا قيمت بالاتر آنها نسبت به پانسمان هاي سنتي باشد. در خصوص اين موارد پژوهشهاي زيادي صورت گرفته است.
در بررسي 69 مقاله تحقيقي در خصوص ميزان عفونت در زخمها مشخص گرديد اين ميزان در پانسمانهاي رايج سنتي برابر 1/7 درصد و در استفاده از پانسمانهاي بسته 6/2 درصد بوده است.
چنانچه بخواهيم در خصوص قيمت پانسمان ها مقايسه اي بعمل آوريم قيمت يک پانسمان هيدروکلوييد از پانسمانهاي سنتي بيشتر است اما هزينه کلي درمان بررسي شود،نتايج ارجح بودن پانسمانهاي هيدروکلوييد را نشان مي دهد.
زاکليس و کريس کيلز يک بررسي مقايسه اي در مورد هزينه درمان زخم با پانسمان هيدروکلوييد و گاز مرطوب بعمل آورند و دريافتند که هزينه يک نوبت پانسمان زخم با هيدروکلوييدها 3/3 برابر بيشتر بود اما زمان مورد نياز براي انجام پانسمان با گاز مرطوب 8 برابر زمان موردنياز براي پانسمان هيدروکلوييد در درمان زخمهاي فشاري انجام دادند که نتيجه آن حاکي از آن بود که سرعت التيام زخم با گاز کندتر،ميزان عفونت بيشتر و هزينه درماندر طولاني مدت 45/3 برابر بيشتر از هيدروکلوييد بود
. آنها همچنين دريافتند که بعلت خاصيت کاهش درد با پانسمان هاي هيدروکلوييد اين پانسمان ها براي بيماران مقبوليت بيشتري داشتند.
در ايران آقاي اميرحسين پيشگويي در سال 1374 دو روش پانسمان با گاز مرطوب و استفاده از پانسمان هيدروکلوييد (کامفيل) را در درمان زخمهاي فشاري بيماران بستري در بيمارستانها و مراکز نگهداري از سالمندان بررسي نمودند.
به گفته ايشان اختلاف مساحت زخم بين دو گروه انتخاب شده به نفع پانسمانهاي هيدروکلوييد محسوس بود و ايشان مزاياي ذيل را براي پانسمانهاي هيدروکلوييد ذکر مي نمايند.
- امکان استحمام بيمار بدون نياز به تعويض پانسمان
- سهولت پاک کردن پانسمان از آلودگي
- کم هزينه تر بودن نسبي اين روش پانسمان با توجه به تعداد تعويض کمتر و سرعت التيام بيشتر
- بدون درد بودن تعويض پانسمان
ايشان پيشنهاد مي کنند با توجه به عدم آشنايي اغلب پزشکان و پرستاران با اين روش ( در آن زمان) در اين زمينه اطلاع رساني به پزشکان، پرستاران و دانشجويان پرستاري صورت گيرد.
از نکاتي که ذکر شده مي توان نتيجه گرفت که پانسمان تنها يک پوشش براي زخم نيست بلکه به زعم بسياري از متخصصين و آگاهان يک عامل درماني است و بايد درانتخاب و کاربرد آن دقت عمل بيشتري بکار برد.
درمان زخم فقط محدود به انجام پانسمان توسط پزشک و پرستار نمي باشد بلکه نيازمند تعامل و همکاري تمامي افراد تيم درمان و همچنين خانواده مددجو است.
اگر چه ريشه کني زخم بستر امري بعيد به نظر مي رسد اما با مراقبت پرستاري ماهرانه و پيشگيري و درمان صحيح و علمي بيمار ميتوان گام بزرگي در اين راستا برداشت.
برگزاري سمينارها و کلاسهاي گوناگون در خصوص اين مقوله، به روز کردن دانش و ارتقاء توان علمي و فني افراد تيم درمان چشم انداز روشني را بر اين افق گشوده است.
http://www.iranhealers.com/wound123456/
165